肝胆1-胁痛.ppt
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胁痛一、一、概述:
概述:
(一)定义
(一)定义胁胁痛痛:
是是因因气气滞滞、血血瘀瘀、湿湿热热或或肝肝阴阴不不足足,导导致致肝肝络络失失和和,以以一一侧侧或或两两侧侧胁胁肋肋部部疼疼痛痛为为主主要要表表现现的的病病证证。
既既可可以以单单独独为为病,又可以是肝胆病证伴有的一种常见自觉症状。
病,又可以是肝胆病证伴有的一种常见自觉症状。
1、部位:
胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部的总称。
部位:
胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部的总称。
2、经经络络:
肝肝胆胆肾肾三三经经循循行行于于此此,故故病病变变与与肝肝胆胆有有关关。
(见见图图)3、自觉症状:
疼痛。
、自觉症状:
疼痛。
足少阳胆经
(二)文献摘要二)文献摘要1、病名和临床表现:
、病名和临床表现:
1)有关胁痛的记载,最早见于内经。
)有关胁痛的记载,最早见于内经。
2)素问)素问脏气法时论:
脏气法时论:
“肝病者,两胁下痛引少腹,令肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。
人善怒。
”2、病因病机:
、病因病机:
1)灵枢)灵枢五邪篇云:
五邪篇云:
“邪在肝,则两胁中痛。
邪在肝,则两胁中痛。
”2)诸病源候论指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关:
)诸病源候论指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关:
“胸胁痛者,由胆与肝及肾之支脉虚,为寒所乘敞也胸胁痛者,由胆与肝及肾之支脉虚,为寒所乘敞也”。
3)严氏济生方认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致)严氏济生方认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。
4)景岳全书将胁痛分为外感与内伤两大类,指出其病位主要在肝胆,但与他脏亦有关:
“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也,然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱亦皆有胁痛之病。
”3、治疗原则:
证治汇补胁痛篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述,“治宜伐肝泻火为要,不可骤用补气之剂,虽因于气虚者,亦宜补泻兼施。
故凡木郁不舒,而气无所泄,火无所越,胀甚惧按者,又当疏散升发以达之,不可过用降气,致木愈郁而痛愈甚也。
”(三)(三)讨论范围讨论范围:
胁胁胁胁痛痛痛痛是是是是临临临临床床床床的的的的常常常常见见见见病病病病,可可可可见见见见于于于于西西西西医医医医的的的的多多多多种种种种疾疾疾疾病病病病之之之之中中中中,如如如如:
急急急急慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎、胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、胆胆胆胆系系系系结结结结石石石石、胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症。
(一)病因:
(一)病因:
1、情志不遂、情志不遂2、跌仆损伤、跌仆损伤3、饮食所伤、饮食所伤4、外感湿邪、外感湿邪5、劳欲久病、劳欲久病二、二、病因病因病机:
病机:
肝气郁结,肝失条达;瘀血停着,痹阻胁络;湿热蕴结,肝失疏泄;肝阴不足,络脉失养等诸多病理变化,最终导致胁痛发生。
(二)病机情志不畅跌仆损伤饮食所伤外感湿热劳欲久病肝失条达气阻络痹痹阻胁络湿热内郁肝胆失疏郁结少阳肝失疏泄精血亏虚肝络失养瘀血停滞胁痛1、情志不遂:
、情志不遂:
暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤:
跌仆损伤:
跌仆外伤气阻络痹,发为肝瘀胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络强力负重3、饮食所伤:
、饮食所伤:
饮食不节过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄,胁痛4、外感湿热:
、外感湿热:
湿热郁介少阳,枢机不利,疏泄失常5、劳欲久病:
、劳欲久病:
久病耗伤精血亏虚,肝阴不足,血不养肝,脉络失养,拘急而痛。
劳欲过度不不通通则则痛痛不不荣荣则则痛痛基本病机:
肝络失和基本病机:
肝络失和不荣则痛不荣则痛不通则痛不通则痛病理变化病理变化实证:
实证:
气滞、血瘀、湿热气滞、血瘀、湿热。
虚证:
肝络失养。
虚证:
肝络失养。
病变脏腑:
主要在于肝胆,又与脾胃及肾有关病变脏腑:
主要在于肝胆,又与脾胃及肾有关。
演变及转化:
演变及转化:
病初在气,病初在气,气滞可转化为血瘀,气滞可转化为血瘀,气滞日久化火气滞日久化火饮食所伤,湿热内伤饮食所伤,湿热内伤,耗伤阴津,阴血不耗伤阴津,阴血不足,肝络失养。
足,肝络失养。
(三)病机小结三、诊断三、诊断
(一)诊断要点
(一)诊断要点1、以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,可以诊断为胁以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,可以诊断为胁痛。
胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛痛。
胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
等不同特点。
2、部部分分病病人人可可伴伴见见胸胸闷闷,腹腹胀胀、嗳嗳气气、呃呃逆逆、急急躁躁易易怒怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
口苦纳呆、厌食恶心等症。
3、常常有有饮饮食食不不节节、情情志志内内伤伤、感感受受外外湿湿、跌跌仆仆闪闪挫挫或或老老欲欲久病等病史。
久病等病史。
(二)病证鉴别
(二)病证鉴别与悬饮的鉴别:
悬饮亦可见胁肋疼痛,但其表现为饮留胁下,胸胁胀痛,持续不已,伴见咳嗽,咯痰,咳嗽、呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,或兼见发热,一般不难鉴别。
(三)相关检查(三)相关检查临临床床上上,胁胁痛痛以以右右侧侧胁胁肋肋部部疼疼痛痛为为主主者者,其其病病多多与与肝肝胆疾患相关。
胆疾患相关。
1、检检测测肝肝功功能能指指标标以以及及甲甲、乙乙、丙丙、丁丁、戊戊等等各各性性肝肝炎病毒指标,有助于病毒性肝炎的诊断。
炎病毒指标,有助于病毒性肝炎的诊断。
2、B型型超超声声检检查查及及CT、MRI可可以以作作为为肝肝硬硬化化、肝肝胆胆结结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。
石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。
3、检检测测血血中中胎胎甲甲球球蛋蛋白白等等指指标标亦亦可可作作为为诊诊断断脂脂肪肪肝肝、肝硬化等辅助诊断指标。
肝硬化等辅助诊断指标。
4、检检测测血血中中胎胎甲甲球球蛋蛋白白、碱碱性性磷磷酸酸酶酶等等指指标标,亦亦作作为为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。
初步筛查肝内肿瘤的参考依据。
四、辨证论治四、辨证论治
(一)辩证要点
(一)辩证要点1、辨在气在血辨在气在血大大抵抵胀胀痛痛多多属属气气郁郁,且且疼疼痛痛游游走走不不定定,时时轻轻时时重重,症症状情终于情绪变化有关状情终于情绪变化有关;刺刺痛痛多多属属血血瘀瘀,且且痛痛处处固固定定不不移移,疼疼痛痛持持续续不不已已,局局部拒按,入夜尤甚部拒按,入夜尤甚。
2、辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主,多病程短,来势急,症见疼痛较重而拒按,脉实有力。
虚证多为阴血不足,脉络失养,症见其痛隐隐,绵绵不休,且病程长,来势缓,并伴见全身阴血亏耗之证。
(二)二)治疗原则治疗原则胁痛的治疗原则胁痛的治疗原则:
疏肝和络止痛疏肝和络止痛(通实养虚)(通实养虚)实证(通):
理气、活血、清利湿热;虚证(补):
滋阴、养血、柔肝。
注意:
注意:
理气药多辛燥,不宜过量或长期使用理气药多辛燥,不宜过量或长期使用辨证论治(三)分证论治(三)分证论治(三)分证论治(三)分证论治11、肝郁气滞证:
肝郁气滞证:
肝郁气滞证:
肝郁气滞证:
主主主主证证证证:
胁胁胁胁肋肋肋肋胀胀胀胀痛痛痛痛,走走走走窜窜窜窜不不不不定定定定,肾肾肾肾则则则则引引引引及及及及胸胸胸胸背背背背肩肩肩肩臂臂臂臂,疼痛每因情志变化而增减;疼痛每因情志变化而增减;疼痛每因情志变化而增减;疼痛每因情志变化而增减;兼兼兼兼证证证证:
胸胸胸胸闷闷闷闷腹腹腹腹胀胀胀胀,嗳嗳嗳嗳气气气气频频频频作作作作,得得得得嗳嗳嗳嗳气气气气而而而而胀胀胀胀痛痛痛痛稍稍稍稍舒舒舒舒,纳少口苦;纳少口苦;纳少口苦;纳少口苦;舌脉:
舌苔薄白,脉弦。
舌脉:
舌苔薄白,脉弦。
舌脉:
舌苔薄白,脉弦。
舌脉:
舌苔薄白,脉弦。
证机概要:
肝失调达,气机郁滞,络脉失和证机概要:
肝失调达,气机郁滞,络脉失和证机概要:
肝失调达,气机郁滞,络脉失和证机概要:
肝失调达,气机郁滞,络脉失和治法:
治法:
治法:
治法:
疏肝理气疏肝理气疏肝理气疏肝理气证治分类代表方:
代表方:
柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减方义:
方义:
本方功用疏肝解郁、理气止痛,适用于肝郁气滞,本方功用疏肝解郁、理气止痛,适用于肝郁气滞,气机不畅之胁痛。
气机不畅之胁痛。
组成:
柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛;组成:
柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛;白芍、甘草养血柔肝,缓急止痛;白芍、甘草养血柔肝,缓急止痛;川芎、郁金活血行气通络。
川芎、郁金活血行气通络。
加减:
加减:
(1)胁痛甚,加青皮、元胡)胁痛甚,加青皮、元胡理气止痛;理气止痛;
(2)气气郁郁化化火火:
证证见见胁胁肋肋掣掣痛痛,口口干干口口苦苦,烦烦躁躁易易怒怒,溲溲黄黄便便秘秘,舌舌红红苔苔黄黄者者,减减辛辛温温之之川川芎芎,加加山山栀栀、丹丹皮皮、黄黄芩芩、夏夏枯枯草。
草。
(3)证见肠鸣,腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术;)证见肠鸣,腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术;(4)肝肝郁郁化化火火,耗耗伤伤阴阴津津,症症见见胁胁肋肋隐隐痛痛不不休休,眩眩晕晕少少寐寐。
舌舌红少津。
脉细者,减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子;红少津。
脉细者,减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子;(5)见胃失和降,恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜、旋覆花;)见胃失和降,恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜、旋覆花;(6)气气滞滞兼兼血血瘀瘀,加加丹丹皮皮、赤赤芍芍、当当归归尾尾、川川楝楝子子、延延胡胡索索,郁金。
郁金。
2、肝胆湿热证、肝胆湿热证主证:
胁肋胀痛。
主证:
胁肋胀痛。
兼证:
口苦口粘,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便兼证:
口苦口粘,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄。
不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄。
舌脉:
舌红苔黄腻,脉弦滑数。
舌脉:
舌红苔黄腻,脉弦滑数。
证机概要:
湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失和。
证机概要:
湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失和。
治法:
疏肝利胆,清热利湿治法:
疏肝利胆,清热利湿辨证论治代表方:
龙胆泻肝汤加减。
方义:
本方具有清利肝胆湿热的功用,适用于肝胆湿热而致的胁痛。
组成:
茵陈清热利湿,疏利肝胆山栀、黄芩清肝泻火及清泄三焦湿热大黄通利大便,导热下行龙胆草清利肝胆湿热;川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛;泽泻、车前子渗湿清热。
加减:
加减:
(1)兼发热,黄疸者,加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。
兼发热,黄疸者,加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。
(2)肠胃积热,大便不通,腹胀腹瞒者,加大黄、芒硝;)肠胃积热,大便不通,腹胀腹瞒者,加大黄、芒硝;(3)湿湿热热煎煎熬熬,结结成成砂砂石石,阻阻滞滞胆胆道道,症症见见胁胁肋肋剧剧痛痛,连连及及肩肩背背者者,可可加加金金钱钱草草、海海金金砂砂、郁郁金金、川川楝楝子子,或或酌酌配配硝硝石石矾石散;矾石散;(4)胁肋剧痛,呕吐蛔虫者,先以乌梅丸安蛔,再予驱蛔。
)胁肋剧痛,呕吐蛔虫者,先以乌梅丸安蛔,再予驱蛔。
3、瘀血阻络证、瘀血阻络证主证:
胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚。
主证:
胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚。
兼证:
胁肋下或见有徵块。
兼证:
胁肋下或见有徵块。
舌脉:
舌质紫暗,脉象沉涩舌脉:
舌质紫暗,脉象沉涩证机概要:
瘀血停滞,肝络痹阻。
证机概要:
瘀血停滞,肝络痹阻。
治法:
祛瘀通络治法:
祛瘀通络辨证论治代表方:
血府逐瘀汤或复元活血汤加减方义:
前方功用活血化瘀,行气止痛,适用于因气滞血瘀,血行不畅所导致的胸胁刺痛,日久不愈者。
后方具有祛瘀通络,消肿止痛之作用,适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛,痛不可忍者。
组成:
当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀,消肿止痛;柴胡、枳壳疏肝调气,散瘀止痛;炙香附、川楝子,广郁金、善行血中之气,行气活血,使气行血畅;加减:
加减:
(1)跌跌打打损损伤伤而而致致胁胁痛痛,局局部部积积瘀瘀肿肿痛痛者者,可可酌酌加加穿穿山山甲甲、酒酒军军、瓜瓜蒌蒌根根破破瘀瘀散结,通络止痛;散结,通络止痛;
(2)若若胁胁下下有有徵徵块块,而而正正气气未未衰衰者者,可可酌酌加加三三棱棱、莪莪术术、地地鳖鳖虫虫以以增增加加破破瘀瘀散散结消坚之力。
或配合服用鳖甲煎丸。
结消坚之力。
或配合服用鳖甲煎丸。
14、肝络失养证肝络失养证主证:
胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重。
主证:
胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重。
兼证:
口干咽燥,心中烦热,头晕目眩。
兼证:
口干咽燥,心中烦热,头晕
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- 肝胆 胁痛