肝性脑病.ppt
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肝肝性性脑脑病病HepaticEncephalopathy新乡医学院第一临床学院新乡医学院第一临床学院内科学教研室内科学教研室秦咏梅秦咏梅主任医师主任医师定义定义严重肝病引起的以代谢紊乱为严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调基础、中枢神经系统功能失调的综合征。
的综合征。
临床表现为临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷意识障碍、行为失常和昏迷定义定义门体分流性脑病(门体分流性脑病(Porto-SystemicEncephalopathy,PSE)门静脉高压,肝门静脉与腔门静脉高压,肝门静脉与腔静脉有侧支循环存在,门静脉血静脉有侧支循环存在,门静脉血中肠道毒性代谢物未经肝解毒清中肠道毒性代谢物未经肝解毒清除,经侧支入体循环除,经侧支入体循环,导致脑功,导致脑功能紊乱。
能紊乱。
定义定义轻微肝性脑病(轻微肝性脑病(MinimalHepaticEncephalopathy,MHE)有严重肝病无明显脑病的临床有严重肝病无明显脑病的临床有严重肝病无明显脑病的临床有严重肝病无明显脑病的临床表现,用表现,用表现,用表现,用精细智力试验或电生理检精细智力试验或电生理检精细智力试验或电生理检精细智力试验或电生理检测发现异常表现。
测发现异常表现。
测发现异常表现。
测发现异常表现。
1.1.肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化2.2.门体分流手术门体分流手术门体分流手术门体分流手术3.3.中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎/药物性肝药物性肝药物性肝药物性肝病病病病并发急性或暴发性并发急性或暴发性并发急性或暴发性并发急性或暴发性肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭4.4.重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎5.5.原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌6.6.妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝7.7.严重胆道感染严重胆道感染严重胆道感染严重胆道感染门体分流门体分流门体分流门体分流肝性脑病药物药物药物药物高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食利尿、腹泻利尿、腹泻利尿、腹泻利尿、腹泻感染感染感染感染便秘便秘便秘便秘消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血诱因诱因低钾导致代低钾导致代谢性碱中毒谢性碱中毒放胸、腹水放胸、腹水放胸、腹水放胸、腹水门静脉、肝门静脉、肝静脉血栓静脉血栓肝癌肝癌u神经毒素神经毒素氨中毒学说氨中毒学说u神经递质的变化神经递质的变化1.-1.-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)复复合体学说合体学说2.2.假性神经递质假性神经递质3.3.色氨酸色氨酸发病机制发病机制发发病病机机制制-氨中毒学说氨中毒学说氨代谢紊乱是氨代谢紊乱是氨代谢紊乱是氨代谢紊乱是HEHE(PSEPSE)重要发病机制重要发病机制重要发病机制重要发病机制PET发现:
发现:
高血氨的高血氨的HE患者患者1.BBB对氨通透表面积增大对氨通透表面积增大2.大脑氨代谢增高(大脑氨代谢增高(13NH3-PET)发病机制-氨中毒学说氨的氨的形成形成氨在肠道的吸收氨在肠道的吸收氨的代谢氨的代谢血氨增高的原因血氨增高的原因氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用发发病病机机制制氨中毒学说氨中毒学说
(一)
(一)氨的形成氨的形成1.胃肠道产氨胃肠道产氨(Nor:
4g/d)谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶(PH)氨氨食物蛋白食物蛋白氨基酸氧化酶氨基酸氧化酶(细菌细菌)发发病病机机制制氨中毒学说氨中毒学说22.氨在肠道的吸收氨在肠道的吸收氨在肠道的吸收氨在肠道的吸收(11)非离子型氨(吸收率非离子型氨(吸收率非离子型氨(吸收率非离子型氨(吸收率NHNH33NHNH44)弥散进入粘膜,有毒性,能透过弥散进入粘膜,有毒性,能透过弥散进入粘膜,有毒性,能透过弥散进入粘膜,有毒性,能透过BBBBBB;(22)离子型氨离子型氨离子型氨离子型氨NHNH44以盐类形式存在,无毒,不透过以盐类形式存在,无毒,不透过以盐类形式存在,无毒,不透过以盐类形式存在,无毒,不透过BBBBBB;(33)结肠内结肠内结肠内结肠内NHNH33/NH/NH44转化转化转化转化:
受受受受PHPH梯度影响梯度影响梯度影响梯度影响PHPH66:
NHNH33大量弥散入血大量弥散入血大量弥散入血大量弥散入血PHPH66:
NHNH33从血液转至肠腔,随粪排出从血液转至肠腔,随粪排出从血液转至肠腔,随粪排出从血液转至肠腔,随粪排出发发病病机机制制-氨中毒学说氨中毒学说
(二)
(二)氨的氨的代谢清除代谢清除1.肝肝合成尿素合成尿素肠道氨肠道氨鸟氨酸代谢循环鸟氨酸代谢循环尿素尿素2.脑脑/肝肝/肾合成谷氨酸和谷氨酰胺肾合成谷氨酸和谷氨酰胺a-酮戊二酸酮戊二酸十十NH3ATP谷氨酸谷氨酸NH3ATP谷氨酸胺谷氨酸胺PH6PH6PH6发病机制-氨中毒学说氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用主要主要干扰脑能量代谢,致高能磷酸干扰脑能量代谢,致高能磷酸化合物浓度降低化合物浓度降低氨直接干扰神经传导(直接毒性)氨直接干扰神经传导(直接毒性)脑细胞对氨极敏感脑细胞对氨极敏感氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用1.1.高血氨高血氨高血氨高血氨抑制丙酮酸脱氢酶抑制丙酮酸脱氢酶抑制丙酮酸脱氢酶抑制丙酮酸脱氢酶乙酰辅酶乙酰辅酶乙酰辅酶乙酰辅酶AA生成生成生成生成干扰脑三羧酸循环干扰脑三羧酸循环干扰脑三羧酸循环干扰脑三羧酸循环2.2.脑:
氨脑:
氨脑:
氨脑:
氨+-酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸+氨氨氨氨(星形细胞)(星形细胞)(星形细胞)(星形细胞)ATPATP谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶辅酶辅酶辅酶辅酶谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺(1111)谷胺酰胺(细胞内渗透剂):
谷胺酰胺(细胞内渗透剂):
谷胺酰胺(细胞内渗透剂):
谷胺酰胺(细胞内渗透剂):
过多过多过多过多星形细胞肿胀星形细胞肿胀星形细胞肿胀星形细胞肿胀脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿颅内高压颅内高压颅内高压颅内高压脑疝脑疝脑疝脑疝(2222)酮戊二酸:
酮戊二酸:
酮戊二酸:
酮戊二酸:
三羧酸循环中间产物,缺少使大脑能量供应不足三羧酸循环中间产物,缺少使大脑能量供应不足三羧酸循环中间产物,缺少使大脑能量供应不足三羧酸循环中间产物,缺少使大脑能量供应不足(3333)谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸(兴奋性神经递质):
(兴奋性神经递质):
(兴奋性神经递质):
(兴奋性神经递质):
缺少大脑抑制增加缺少大脑抑制增加缺少大脑抑制增加缺少大脑抑制增加氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用3.氨刺激大脑摄取精氨酸氨刺激大脑摄取精氨酸NO产生产生抑制星形细胞聚积谷氨酸盐抑制星形细胞聚积谷氨酸盐4.氨氨直接干扰神经传导直接干扰神经传导影响大脑影响大脑功能功能发病机制-假神经递质学说神经冲动的传导通过递质来完成神经冲动的传导通过递质来完成神经冲动的传导通过递质来完成神经冲动的传导通过递质来完成1.1.兴奋性神经递质兴奋性神经递质兴奋性神经递质兴奋性神经递质儿茶酚胺(多巴胺、去甲肾上腺素)儿茶酚胺(多巴胺、去甲肾上腺素)儿茶酚胺(多巴胺、去甲肾上腺素)儿茶酚胺(多巴胺、去甲肾上腺素)乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等2.2.抑制性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质抑制性神经递质-氨基丁酸、氨基丁酸、氨基丁酸、氨基丁酸、5-5-羟色胺、羟色胺、羟色胺、羟色胺、5-5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸
(一)假性神经递质
(一)假性神经递质形成形成食物食物酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸肠菌脱羟酶肠菌脱羟酶苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺发病机制发病机制-假神经递质学说假神经递质学说
(二)假性神经递质
(二)假性神经递质代谢代谢酪胺酪胺酪胺酪胺正常正常正常正常MAOMAO(肝)(肝)(肝)(肝)清除清除清除清除苯乙胺苯乙胺苯乙胺苯乙胺肝衰肝衰肝衰肝衰MAOMAO清除障碍清除障碍清除障碍清除障碍进入脑组织进入脑组织进入脑组织进入脑组织羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶蟑胺蟑胺蟑胺蟑胺/羟酪胺羟酪胺羟酪胺羟酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺假神经递质(假神经递质(假神经递质(假神经递质(去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素)酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸左旋多巴左旋多巴酪氨酪氨苯乙胺苯乙胺多巴胺多巴胺鱆胺胺-苯乙醇胺苯乙醇胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素真性神经递质真性神经递质假性神经递质假性神经递质交感神经递质交感神经递质神经传导神经传导(三)假性神经递质(三)假性神经递质毒性毒性假神经递质被脑细胞摄取假神经递质被脑细胞摄取取代突触中正常递质取代突触中正常递质神经传导障碍神经传导障碍兴奋冲动不能传至大脑皮质兴奋冲动不能传至大脑皮质出现意识障碍与昏迷出现意识障碍与昏迷发病机制发病机制-假神经递质学说假神经递质学说发病机制发病机制-(GABA/BZ)复合体学说GABA:
哺乳动物大脑中主要抑制性神经递质(由肠哺乳动物大脑中主要抑制性神经递质(由肠哺乳动物大脑中主要抑制性神经递质(由肠哺乳动物大脑中主要抑制性神经递质(由肠道细菌产生)道细菌产生)道细菌产生)道细菌产生)门体分流和肝衰时可绕过肝进入体循环门体分流和肝衰时可绕过肝进入体循环门体分流和肝衰时可绕过肝进入体循环门体分流和肝衰时可绕过肝进入体循环GABA/BZ复合体复合体:
GABAGABA受体不同表位与受体不同表位与受体不同表位与受体不同表位与GABAGABA、巴比妥类及苯、巴比妥类及苯、巴比妥类及苯、巴比妥类及苯二氮卓二氮卓二氮卓二氮卓(Benzodiazepines,Benzodiazepines,BZsBZs)类药物结合类药物结合类药物结合类药物结合GABACl-通道通道BZBARBGABA/BZ复合体复合体发病机制发病机制-(GABA/BZGABA/BZ)复合体学说复合体学说肝硬化者体内存在内源肝硬化者体内存在内源肝硬化者体内存在内源肝硬化者体内存在内源/天然天然天然天然BZBZ样物质增多样物质增多样物质增多样物质增多GABAGABA受体受体受体受体+GABA+GABAGABAGABA受体受体受体受体+BZBZ复合体复合体复合体复合体结合结合结合结合氯离子氯离子氯离子氯离子突触后神经元突触后神经元突触后神经元突触后神经元GABAGABA受体受体受体受体+巴比妥类巴比妥类巴比妥类巴比妥类视觉诱发电位异常视觉诱发电位异常视觉诱发电位异常视觉诱发电位异常神经传导抑制神经传导抑制神经传导抑制神经传导抑制发病机制发病机制-色氨酸色氨酸正常正常正常正常:
色氨酸与色氨酸与色氨酸与色氨酸与ALBALB结合不易进入结合不易进入结合不易进入结合不易进入BBBBBB肝病肝病肝病肝病:
ALBALB合成合成合成合成与与与与ALBALB竞争结合竞争结合竞争结合竞争结合游离色氨酸游离色氨酸游离色氨酸游离色氨酸进入进入进入进入BBBBBB色氨酸色氨酸色氨酸色氨酸脑中代谢脑中代谢脑中代谢脑中代谢55-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺(5-HT5-HT)55-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸(5-HITT5-HITT)5-HT/5-HITT:
5-HT/5-HITT:
抑抑抑抑制制制制性性性性神神神神经经经经递递递递质质质质,与与与与早早早早期期期期睡睡睡睡眠眠眠眠方方方方式式式式及日夜节律改变有关及日夜节律改变有关及日夜节律改变有关及日夜节律改变有关,参与肝脑发生参与肝脑发生参与肝脑发生参与肝脑发生血清血清AAABCAA血脑屏血脑屏障障病病理理1.1.1.1.急性肝功能衰竭急性
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