第九篇 第二章 类风湿关节炎.ppt
- 文档编号:2109906
- 上传时间:2022-10-26
- 格式:PPT
- 页数:40
- 大小:846KB
第九篇 第二章 类风湿关节炎.ppt
《第九篇 第二章 类风湿关节炎.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第九篇 第二章 类风湿关节炎.ppt(40页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
第九篇结缔组织病和风湿性疾病第二章类风湿关节炎(RheumatoidArthritis,RA)胡绍先胡绍先学时数:
学时数:
22学时学时1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断掌握RA的治疗2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。
主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯关节软骨、骨和肌腱等,导致关节破坏,最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性,患病率:
我国0.32%0.36%,欧美为1%60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)概述尚不完全清楚
(一)感染因子:
改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞,释放细胞因子分子模拟(molecularmimicry)
(二)遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因:
HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关,即RA是一个多基因的疾病病因机体免疫功能异常抗原(Ag)进入人体Th细胞活化分泌细胞因子等B细胞活化浆细胞分泌RF和其他抗体,形成免疫复合物关节炎等炎症病变抗原(Ag)滑膜的巨噬细胞活化,Th细胞浸润IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制RA的基本病理改变滑膜炎(synovitis)急性期滑膜炎:
渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎:
滑膜细胞增生,间质层大量炎症细胞浸润,微血管新生,血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎(vasculitis)病理80%患者3550岁发病,女:
男=3:
1起病缓慢、隐匿,少数急剧呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点:
主要累及小关节,尤其是手的对称性多关节炎临床表现关节表现晨僵(morningstiffness)持续时间较长,见于95%以上的患者,是病情活动指标之一疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形(jointdeformity)晚期,如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形n颈椎受累颈痛、活动受限,脊髓受压n肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限,很难发现肿胀n颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重,甚至张口受限特殊关节表现关节功能状态分级(美国风湿病学会)级:
能照常进行日常生活和各项工作级:
可进行一般的日常活动和某种职业工作,但参与其他项目活动受限级:
可进行一般的日常活动,但参与某种职业工作或其他项目活动受限级:
日常生活的自理和参与工作的能力均受限1.类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下,提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统3.肺损害肺间质病变肺结节样改变胸膜炎关节外表现类风湿皮下结节4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等,应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害;长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变脊髓受压:
由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征:
正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎:
小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少nFetly综合征(Fetlysyndrome)RA伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征(Sjgrenssyndrome,SS)约30%40%RA患者有继发性SS,表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实验室和其他检查血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。
活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查类风湿因子(rheumatoidfacter,RF)有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见,见于约70的患者,其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病,如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5的正常人出现低滴度的RF抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低,特异性90,较RF高,有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱名称阳性率(%)特异性(%)RF607086AKA447390APF486692AFA476993anti-CCP478296RA相关的自身抗体其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物,尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期,患者血清补体升高;伴有血管炎者可出现低补体血症关节滑液(synovialfluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml;关节有炎症时滑液增多正常滑液中WBC200106/L,粘度高;关节炎滑液WBC(200075000)106/L,中性粒细胞占优势,粘度差类风湿结节的活检呈血管炎改变其他辅助检查关节X线检查关节病变的分期I期关节端的骨质疏松;II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄;期关节面出现虫凿样破坏性改变;期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT:
可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI:
可以显示关节软组织早期病变ECT:
可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节影像X线ECTn美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准n一些早期或不典型的患者,需结合RA临床特点,结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准(美国风湿病学会1987年)晨僵持续1小时(每天),病程至少6周;有3个或3个以上的关节肿,至少6周;腕、掌指、近端指关节肿,至少6周;对称性关节肿,至少6周;有皮下结节;手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PA)骨关节炎(osteoarthritis,OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮(SLE)其他病因的关节炎:
风湿性关节炎,反应性关节炎等治疗目的减轻关节肿痛和关节外的症状控制关节炎的发展,防止和减轻关节的破坏,保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复措施:
一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等,其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗药物治疗
(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)作用机制:
通过抑制环氧酶(COX)的作用,减少前列腺素合成,产生抗炎止痛作用。
COX有两种同功酶(COX-1,COX-2)不能更改病程和预防关节破坏不良反应:
胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等n注意事项:
剂量个体化,只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种,不宜同时服用两种NSAIDs。
老年人宜选择半衰期短的NSAIDsDMARDs具有改善和延缓病情进展作用,较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月,故又称慢作用药RA一经诊断即开始DMARDs治疗。
首选甲氨蝶呤(MTX),并将其作为联合治疗的基本药物。
如患者对MTX不能耐受,可改来氟米特或其他DMARDs
(二)改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDs)药物药物起效时起效时间间(个月个月)常用剂常用剂量量(mgmg)给药给药途径途径毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤11-227.57.51515每周每周口服口服肌注肌注静注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质变(罕见但严重,性,肺间质变(罕见但严重,可能危及生命)可能危及生命)柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶11-22100010002323次次/日日口服口服皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。
不耐受。
对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用来氟米特来氟米特11-221020102011次次/日日口服口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高,脱发、皮疹高,脱发、皮疹氯喹氯喹22-4425025011次次/日日口服口服头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害,禁用于窦房结损害,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者功能不全,传导阻滞者常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs药物药物起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mgmg)给药给药途径途径毒性反应毒性反应羟氯喹羟氯喹22-442002001122次次/日日口服口服偶有皮疹、腹泻,罕有视网偶有皮疹、腹泻,罕有视网膜毒性,禁用于窦房结功能膜毒性,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者不全,传导阻滞者金诺芬金诺芬44-66331122次次/日日口服口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿,制、血小板减少、蛋白尿,但发生率低,腹泻常见。
但发生率低,腹泻常见。
硫唑嘌呤硫唑嘌呤22-33505015015011次次/日日口服口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状(如发热、胃期流感样症状(如发热、胃肠道症状、肝功能异常)肠道症状、肝功能异常)青霉胺青霉胺33-6625025075075011次次/日日口口服服皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病强大的抗炎作用,可迅速缓解关节炎症状,改善关节功能。
在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者GC治疗RA的原则:
不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用不良反应:
向心性肥胖,痤疮,并发或加重感染,高血压,高血糖,精神症状等(三)糖皮质激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤雷公藤多甙10mg20mg,tid,饭后服不良反应:
性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙白勺总甙600mg,bid-tid不良反应:
大便次数增多,轻度纳差等(四)植物药1、生物制剂,如抗肿瘤坏死因子-(TNF-)
(1)infliximab是TNF-的单克隆抗体
(2)etanercept是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白2、自体外周血干细胞移植其他治疗外科疗法n滑膜切除术n人工关节置换术n关节融合术n其他软组织手术预后多数RA患者病程迁延,头23年的致残率较高持续高滴度RF
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第九篇 第二章 类风湿关节炎 第九 第二 类风湿 关节炎
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)