老年高血压治疗新思考.ppt
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医院医院教授教授透视国际指南更新透视国际指南更新老年高血压治疗新思考老年高血压治疗新思考超超过50%的中国的中国老年人老年人罹患罹患高血高血压,约占占总高血高血压患者数的一半患者数的一半中国中国1414省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究(n=29076n=29076;年龄;年龄3535岁)岁)n一项选取中国南北方共一项选取中国南北方共1414省市的自然人群进行整群抽样的调查,采用国际通用的标准化调查方法,省市的自然人群进行整群抽样的调查,采用国际通用的标准化调查方法,在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。
在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。
赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):
1148-1152老年高血老年高血压患者的心患者的心脑血管事件血管事件发生生风险增加增加110120130140150160170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁110120130140150160170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁年龄、收缩压和年龄、收缩压和缺血性心脏病缺血性心脏病发生风险之间的相关性发生风险之间的相关性亚太队列研究(亚太队列研究(n=425,325)AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):
707716.年龄、收缩压和卒中年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性发生风险之间的相关性老年高血老年高血压患者的患者的血血压控制率不到控制率不到50%n回归分析了来自回归分析了来自1999-20041999-2004年年NHANESNHANES调查中年龄调查中年龄6565岁受访者(岁受访者(n=3810n=3810)的数据,调查在)的数据,调查在6565岁的岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。
人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。
McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A
(2):
256-63*血压血压140/90mmHg新新发表的指南表的指南对老年高血老年高血压治治疗有何启示有何启示?
2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南2011版版NICE指南指南2011版版NICE指南的特点指南的特点可获得最佳证据的系统回顾费效比NICE的推荐KrauseTBMJ.2011Aug25;343:
d4891.doi:
10.1136/bmj.d4891.2006版版NICE指南推荐的降指南推荐的降压药物物选择年龄年龄55岁岁第一阶段起始治疗第二阶段第三阶段ACEI/ARBCCB或利尿剂或利尿剂ACEI/ARB+CCB/利尿剂ACEI/ARB+CCB+利尿剂第四阶段酌情考虑以下方案:
加用其他利尿剂、受体阻滞剂,受体阻滞剂,或者征求专家意见2011年年8月月24日日NICE指南更新:
指南更新:
55岁以上高血压患者首选岁以上高血压患者首选CCB年龄年龄55岁岁第一阶段起始治疗第二阶段第三阶段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四阶段酌情考虑以下方案:
加用利尿剂、受体阻滞剂,受体阻滞剂,或者征求专家意见CCB地位进地位进一步提升一步提升5月月15日正式日正式发布布2010版版中国高血中国高血压防治指南防治指南力推以二力推以二氢吡吡啶类CCB为基基础的降的降压治治疗方案方案2010版版中国高血中国高血压防治指南防治指南我国以往完成的我国以往完成的较大大样本的降本的降压治治疗临床床试验多以二多以二氢吡吡啶类CCB为研究用研究用药,并,并证实以二以二氢吡吡啶类CCB为基基础的降的降压治治疗方案可方案可显著降低高血著降低高血压患者患者脑卒中卒中风险C+AA+DC+DC+BFFC+D+AC+A+BC+A+确确诊高血高血压血血压160/100mmHg;高危患者(伴心高危患者(伴心脑血管病或糖尿病)血管病或糖尿病)对象象第一步第一步第二步第二步加其它降压药,如可乐定等第三步第三步注:
注:
A:
ACEI或或ARB;B:
受体阻滞受体阻滞剂;C:
二:
二氢吡吡啶类钙通道阻滞通道阻滞剂;D:
噻嗪类利尿利尿剂;:
受体阻滞受体阻滞剂。
ACEI:
血管:
血管紧张素素转换酶抑制抑制剂;ARB:
血管:
血管紧张素素受体阻滞受体阻滞剂;F:
低:
低剂量固定复方制量固定复方制剂。
联合治合治疗单药治治疗FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+CADB血血压160/100mmHg低危患者低危患者无无论单药治治疗和和联合治合治疗,CCB均是一均是一线选择图2选择单药或或联合降合降压治治疗流程流程图2010版版中国高血中国高血压防治指南防治指南特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应,通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。
口服药物包括受体阻滞剂或CCB;妊娠期间禁用ACEI或ARB伴稳定性心绞痛的高血压+如有受体阻滞剂使用的禁忌证,可代之以二氢吡啶类CCB,尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗:
未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂;可用CCB、袢利尿剂等降压治疗老年高血老年高血压患者是患者是CCB的的优先推荐人群先推荐人群2010版版中国高血中国高血压防治指南防治指南2010版版中国高血中国高血压防治指南防治指南:
老年高血老年高血压是是CCB的的强适适应症症中国高血压防治指南中国高血压防治指南老年高血压更新要点老年高血压更新要点明确推荐明确推荐CCB及噻嗪类利尿剂用于老年高血压的治及噻嗪类利尿剂用于老年高血压的治疗,且疗,且“老年高血压老年高血压”是是“钙通道阻滞剂(二氢吡啶钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)类)”的最强适应症的最强适应症中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版推荐推荐老年高血压患者优选老年高血压患者优选CCBCCBCCB在指南中的地位显著提升在指南中的地位显著提升脉脉压增大、合并症多是老年高血增大、合并症多是老年高血压最最显著特点著特点老年高血老年高血压临床特点:
床特点:
(1)收收缩压增高,脉增高,脉压增大,增大,ISH多多见
(2)并)并发症多症多(常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等)随着年随着年龄的增加的增加ISH发病率急病率急剧升高升高NEnglJMed2007;357:
789-96.李静等李静等.中国老年学杂志中国老年学杂志.2007;181008060402007065-94岁岁20-3940-4950-5960-6970AmJCardiol2000;85:
251255荟萃分析:
萃分析:
降降压有效减少有效减少ISH患者心患者心脑血管事件血管事件200Lancet.2000;355:
865872所有患者基线血压所有患者基线血压174/83mmgHg,与对照组相比,降压治疗使血压降低与对照组相比,降压治疗使血压降低10.9/4.1mmHg1000800600400卒中事件卒中事件冠心病事件冠心病事件所有所有CV事件事件总死亡总死亡非致死性事件死亡发生事件的患者数发生事件的患者数治疗组治疗组对照组对照组针对针对8项大型试验,平均随访项大型试验,平均随访3.8年年n=15,693治疗组治疗组对照组对照组治疗组治疗组对照组对照组治疗组治疗组对照组对照组100279136387193293244373329647835656734392长期随访,单药治疗患者比例INSIGHT研究:
拜新同研究:
拜新同长期持久控制血压长期持久控制血压拜新同拜新同4年单药达标率保持在年单药达标率保持在60%以上以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:
366Hanssonetal.Lancet1998;351:
1756NICE-Combi研究:
研究:
拜新同拜新同联合合ARB*降降压达达标率率优于于ARB单药加量加量收缩压舒张压P=0.0225P=0.0164血压达标率()拜新同联合ARBARB增加剂量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:
445-453.*坎地沙坦坎地沙坦ADVANCE-Combi研究:
拜新同研究:
拜新同联合合ARB*血血压达达标率率显著著优于氨于氨氯地平地平联合合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.950.243.9提高整体达标率69.848.575.150.061.234.6P值均0.001长效硝苯地平联合组(n=245)氨氯地平联合组(n=260)HypertensionResearch.2006.29:
789-796.*缬沙坦缬沙坦-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收收缩压的的变化(化(mmHg)总体体起始收起始收缩压(mmHg)180130139140149150159160169170179对各级高血压,拜新同均可高效达标对各级高血压,拜新同均可高效达标-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒舒张压的的变化(化(mmHg)总体体起始舒起始舒张压(mmHg)110858990949599100104105109ClinDrugInvestig2011;doi:
10.2165/11588970-000000000-000001级级2级级3级级1级级2级级3级级基基线治治疗后后200190180170160150140130血血压水平水平(mmHg)血血压水平水平(mmHg)收收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基基线治治疗后后舒舒张压INSIGHTINSIGHT试验:
拜新同降低收:
拜新同降低收缩压更多更多JHypertens2002;20:
14614大型大型临床研究床研究汇总分析分析显示:
示:
拜新同改善脉拜新同改善脉压更更优,带来卒中来卒中预防防获益益脉压改善程度(脉压改善程度(mmHg)卒中绝对发生率(千人年)卒中绝对发生率(千人年)千人年千人年ACTION研究研究ISH亚组:
拜新同降低收:
拜新同降低收缩压更多更多第第4年平均血压与基线相比降幅(年平均血压与基线相比降幅(mmHg)14121086420收缩压收缩压舒张压舒张压血压多降低血压多降低4.7/3.34.7/3.3mmHgmmHg7.8拜新同治疗组(拜新同治疗组(n=1145)对照组(对照组(n=1158)0.5JHumHypertens.2010,1-8拜新同是最适合冠心病合并拜新同是最适合冠心病合并ISH治治疗的的CCBACTION研究研究ISH亚组:
拜新同:
拜新同显著减少著减少终点事件点事件JHumHypertens.2010,1-8主要终点主要终点疗效疗效主要终点主要终点安全性安全性任何心血管事件任何心血管事件死亡、任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建或血运重建任何血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建ISH患者患者高血压患者高血压患者拜新同更优拜新同更优对照组更优对照组更优0.651.3HR(95%CI)ISH患者患者vs.高血压患者高血压患者ACTIONACT
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