美化慢乙肝指南更新与治疗策略的演变yys.ppt

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什么时候停止治疗？

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慢乙肝治疗策略的演变慢乙肝治疗策略的演变20102010年中国指南更新的趋势年中国指南更新的趋势蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗最新各大指南的更新与比较最新各大指南的更新与比较治疗的目标治疗的目标蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗慢性乙肝治疗的目标慢性乙肝治疗的目标2009AASLD2009AASLD指南指南11获得对获得对HBVHBV复制的持续抑制复制的持续抑制和肝脏疾病的缓解和肝脏疾病的缓解。

最终的目标为防止肝硬化、肝衰竭及最终的目标为防止肝硬化、肝衰竭及HCCHCC2009EASL2009EASL指南指南22防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCCHCC和死亡，和死亡，从而提高生活质量和生存率从而提高生活质量和生存率通过通过持久抑制持久抑制HBVHBV复制复制可实现此目标可实现此目标1.LokASetal.Hepatology.2009;50（3）:

661-22.EASLClinicalPracticeGuidelines:

managementofchronichepatitisB.JHepatol.2009;50

（2）:

227-42.各各大大指南均把长期抑制病毒复制作为慢性乙肝抗病毒指南均把长期抑制病毒复制作为慢性乙肝抗病毒治疗的目标：

治疗的目标：

AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver;AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases;EuropeanAssociationofSinologicalLibrarians（EASL）;蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗2008APASL2008APASL指南指南22首要目标是持久抑制首要目标是持久抑制HBVHBV复制。

最终目标是达到复制。

最终目标是达到“持久应答持久应答”以防止肝脏失代偿，以防止肝脏失代偿，减少或防止进展为肝硬化和减少或防止进展为肝硬化和/或或HCCHCC，延长生存时间。

，延长生存时间。

20052005中国慢性乙肝防治指南中国慢性乙肝防治指南33最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症及其并发症的发生，的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

从而改善生活质量和延长存活时间。

1.KeeffeEBetal.ClinGastroenterolHepatol.2008;6（12）:

1315-412.LiawYFetal.HepatolInt.2008;2（3）:

263-283.3.慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10（4）：

34835720082008KeeffeKeeffe治疗规范治疗规范11消灭或明显抑制病毒复制，防止肝病进展到肝硬化、肝衰竭和肝细胞消灭或明显抑制病毒复制，防止肝病进展到肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌、相关死亡癌、相关死亡及肝移植。

基本目标：

降低并维持及肝移植。

基本目标：

降低并维持HBVHBV尽可能低的水平、尽可能低的水平、ALTALT复常、复常、HBeAgHBeAg消失或转换、消失或转换、HBsAgHBsAg消失、组织学改善消失、组织学改善。

蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗2003年年2月月,一个由美国医生组成的专家组制定了乙肝一个由美国医生组成的专家组制定了乙肝治疗规范治疗规范,2006年年Keeffe等对该规范进行了修订等对该规范进行了修订,该规范的特该规范的特点是简明、实用。

点是简明、实用。

AASLD乙肝指南的资料来自医学文献乙肝指南的资料来自医学文献,同时参考了同时参考了NIH2000和和2006年年HBV会议会议,EASL2002以及亚太地区以及亚太地区2005年年HBV会议内容会议内容,AASLD指南与中国指南也有非常类似之处。

指南与中国指南也有非常类似之处。

AASLD指南的特点是全面指南的特点是全面,包括了慢性包括了慢性HBV患者的筛选、患者的筛选、诊断和治疗诊断和治疗,并提供了基于证据级别的建议并提供了基于证据级别的建议,当数据缺乏时尽量当数据缺乏时尽量避免提出建议。

该指南最早于避免提出建议。

该指南最早于2001年出版年出版,2004年进行了简年进行了简单更新单更新,2007年进行了全面更新。

年进行了全面更新。

蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗总的来看总的来看,美国的以上两个指南内容基本相同美国的以上两个指南内容基本相同,但有几点略但有几点略有不同有不同:

Keffee治疗规范中治疗规范中,代偿期患者的治疗指征为代偿期患者的治疗指征为HBVDNA达达到一定水平到一定水平,结合结合ALT高于正常高于正常,即可采取治疗即可采取治疗;而而AASLD指南则指南则规定规定ALT高于高于2倍正常上限倍正常上限（ULN）,结合结合HBVDNA水平才采取治水平才采取治疗。

疗。

AASLD指南的这一建议是居于指南的这一建议是居于2002年的一项研究年的一项研究,该研究该研究表明表明,基线基线ALT水平水平2ULN时时,患者治疗应答率显著高于患者治疗应答率显著高于ALT处处于于12ULN患者。

患者。

蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗HBVDNA水平与肝病进展的关系已得到了水平与肝病进展的关系已得到了REVEAL研研究的证实。

究的证实。

HBVDNA的临界水平如何确定。

的临界水平如何确定。

对于对于HBeAg阴性代偿期患者阴性代偿期患者,Keeffe治疗规范建议治疗规范建议,当当HBVDNA2000IU/ml,结合结合ALT升高时采取治疗升高时采取治疗,恩替卡韦、恩替卡韦、阿德福韦和阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比拉米夫定和替比夫定不作为优先选择夫定不作为优先选择;AASLD也建议采取治疗也建议采取治疗,同样同样,恩替卡韦、阿德福韦和恩替卡韦、阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比夫定不作为拉米夫定和替比夫定不作为优先选择。

优先选择。

蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗最新各大指南的更新与比较最新各大指南的更新与比较选择什么患者进行治疗？

选择什么患者进行治疗？

蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗各指南推荐慢性乙肝患者抗病毒治疗的适应症各指南推荐慢性乙肝患者抗病毒治疗的适应症2005中国指南中国指南2008APASL2008Keeffe规范规范2009EASL2009AASLDHBeAg（+）CHB患者患者HBVDNA105cp/mLHBVDNA20,000IU/mlHBVDNA20,000IU/mLHBVDNA2,000IU/mLHBVDNA20,000IU/mLHBeAg（-）CHB患者患者HBVDNA104cp/mLHBVDNA2,000IU/mlHBVDNA2,000IU/mlHBVDNA2,000IU/mLALT2ULN或或ALT2ULN，或，或年龄年龄40岁且岁且ALT接近接近ULN的的患者，建议进行患者，建议进行肝活检肝活检*ALTULN，或或ALT正常但年龄正常但年龄35-40岁，证实有组织学岁，证实有组织学病变病变（中等度炎症中等度炎症坏死及坏死及S2以上以上）和和/或血清或血清ALTULN，肝活肝活检或有效的非创检或有效的非创伤性指标示中等伤性指标示中等度坏死炎症纤维度坏死炎症纤维化如化如MetavirA2F2ALT2ULN或或ALT2,000IU/mLHBVDNA2,000IU/mL需要长期需要长期治疗治疗HBVDNA2ULN，HBVDNA2,000IU/mL;HBVDNAHBVDNA2,000IU/mL2,000IU/mL，联合治疗联合治疗HBVDNAHBVDNA3xULN、HBVDNA2x106IU/mL的患者）核苷类药物的疗程取决于HBe血清转换出现的时间蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗治疗策略的更新

（1）2、核苷类药物治疗核苷类药物治疗HBeAg阳性患者的治疗疗程阳性患者的治疗疗程选用最强效、耐药屏障最高的药物选用最强效、耐药屏障最高的药物（恩替卡韦恩替卡韦或替诺福韦或替诺福韦）HBVDNA转阴并且转阴并且HBe血清转换后血清转换后612/12-18月可停月可停止核苷类药物治疗需慎止核苷类药物治疗需慎重（密切检测、有条件的尽量别停）重（密切检测、有条件的尽量别停）HBe血清转换后应每血清转换后应每6个月检测一次个月检测一次HBsAg接受核苷类药物治疗的患者很少出现接受核苷类药物治疗的患者很少出现HBsAg转阴转阴蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗治疗策略的更新（治疗策略的更新

（2）核苷类药物的长期治疗核苷类药物的长期治疗推荐强效、高耐药屏障的核苷类药物作为一线单药治疗，推荐强效、高耐药屏障的核苷类药物作为一线单药治疗，如：

恩替卡韦或替诺福韦如：

恩替卡韦或替诺福韦HBVDNAHBVDNA水平检测时间水平检测时间第第1212周周此后每此后每12-2412-24周周理想状态，理想状态，HBVDNAHBVDNA控制在不可检出水平控制在不可检出水平（1015IU/（2XULN升高超过升高超过ULN*2XULN实验室的实验室的ULN首选治疗药物首选治疗药物Peg-IFN-、TDF或或ETV首选首选药物药物ETV、TDF和和pegIFN-可作为可作为一线药物一线药物LVD,ADV,ETV,LdTPeg-IFN-,IFN,Thymosin-PegIFN-（只适用于定期（只适用于定期治疗）或者治疗）或者ETV/TDF（定期（定期或长期治疗）或长期治疗）蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗2010年中国指南更新的趋势年中国指南更新的趋势蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗中国乙肝防治指南可能更新趋势中国乙肝防治指南可能更新趋势对肝硬化患者治疗指征的更新只要对肝硬化患者治疗指征的更新只要HBVDNAHBVDNA可测，就应该开始抗可测，就应该开始抗病毒治疗病毒治疗“治疗终点治疗终点”的更新：

的更新：

HBsAgHBsAg的转阴（伴有或不伴有抗的转阴（伴有或不伴有抗HBs-AbHBs-Ab的的出现）作为理想的治疗终点的提出出现）作为理想的治疗终点的提出治疗推荐上会考虑提出治疗推荐上会考虑提出“如果条件允许，应尽量选择强效低耐药的如果条件允许，应尽量选择强效低耐药的NANA药物进行治疗药物进行治疗”关注特殊人群的治疗（如合并关注特殊人群的治疗（如合并HCV,HIVHCV,HIV感染的患者，以及孕妇）感染的患者，以及孕妇）蒲公英计划2010立足基层培训，规范乙肝治疗指南推荐内容的差异指南推荐内容的差异,共同点共同点共同点共同点差差异异采用血清采用血清HBVDNA和和ALT水平来确水平来确定治疗决策定治疗决策血清血清HBVDNAHBVDNA和和ALTALT的相对重要性和的相对重要性和阈值水平阈值水平按患者的具体情况来采取不同的治按患者的具体情况来采取不同的治疗方法疗方法推荐的针对性治疗推荐的针对性治疗处理耐药问题处理耐药问题活检在治疗决策中的作用活检在治疗决策中的作用推荐推荐HBeAgHBeAg（+）（+）患者