第5章全麻的基本概念.ppt
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第五章第五章全麻的基本概念全麻的基本概念目的要求目的要求n掌握掌握全麻诱导、维持的概念及诱导常用方法全麻诱导、维持的概念及诱导常用方法n熟悉熟悉全麻苏醒注意事项及全麻深度的判断全麻苏醒注意事项及全麻深度的判断n了解了解现代麻醉中全麻深度的监测现代麻醉中全麻深度的监测麻醉方法分类麻醉方法分类n全身麻醉全身麻醉(generalanesthesia)(generalanesthesia)q吸入麻醉(inhalationanesthesia)q静脉麻醉(intravenousanesthesia)q肌肉麻醉(intramuscularanesthesia)q直肠麻醉(perrectumanesthesia)q口服麻醉(perosanesthesia)n椎管内麻醉椎管内麻醉q蛛网膜下腔阻滞(subarachnoidblock)q硬膜外阻滞(epiduralblock)n局部麻醉局部麻醉(localanesthesia)(localanesthesia)q表面麻醉(topicalanesthesia)q浸润麻醉(localinfiltration)q区域阻滞(fieldblock)q周围神经阻滞(peripheralnerveblock)q静脉局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)全身麻醉全身麻醉(generalanesthesia)n全全麻麻是是将将麻麻醉醉药药物物经经呼呼吸吸道道吸吸入入或或静静脉脉、肌肌肉肉注注射射或或直直肠肠灌灌注注进进入入体体内内,产产生生中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制,呈呈现现神神志志消消失失,全全身身无无痛痛觉觉,记记忆忆丧丧失失,反反射射抑抑制制和和肌肌肉肉松松弛弛等等表表现现的的状状态态。
nGeneralanesthesiaisanalteredphysiologicstatecharacterizedbyreversiblelossofconsciousness,analgesiaoftheentirebody,amnesiaandsomedegreeofmusclerelaxation.第一节第一节全麻的诱导、维持与苏醒全麻的诱导、维持与苏醒全麻的基本过程全麻的基本过程InductionMaintenanceRecovery1.1.全麻的诱导全麻的诱导(InductionofGeneralAnesthesia)Definition全麻诱导是指使病人从清醒转为可以进行手全麻诱导是指使病人从清醒转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。
术操作的麻醉状态的过程。
Therearesomecomplicationsorrisksinthisstage气管内插管的并发症气管内插管的并发症呼吸道梗阻、返流误吸、呼吸道梗阻、返流误吸、支气管痉挛支气管痉挛血压剧变、心律失常、心肌血压剧变、心律失常、心肌缺血、心脏停搏缺血、心脏停搏风险风险/并发症并发症全麻诱导全麻诱导注意事项注意事项n保持手术室内的安静,保持手术室内的安静,病人保暖病人保暖n诱导前应安置好监测设置,准备诱导前应安置好监测设置,准备急救设备和药品急救设备和药品n仰卧位,诱导前建立仰卧位,诱导前建立快速静脉通路快速静脉通路n面罩面罩给氧给氧去氮去氮n确定用药方案确定用药方案n保持呼吸道的通畅保持呼吸道的通畅n抑制应激反应抑制应激反应全麻诱导方法的选择全麻诱导方法的选择n病人病情病人病情n气管内插管的困难程度和风险的估计气管内插管的困难程度和风险的估计n麻醉医师的经验和药品、设备条件麻醉医师的经验和药品、设备条件n病人的意愿病人的意愿全麻诱导方法全麻诱导方法n静脉静脉快快速诱导速诱导n吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导n保持自主呼吸的诱导(保持自主呼吸的诱导(慢慢诱导)诱导)n清醒插管后再作静脉快速诱导清醒插管后再作静脉快速诱导n其他方法其他方法n充分吸氧后即可开始诱导充分吸氧后即可开始诱导n先使用催眠、安定药或静脉麻醉先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志,随即扣紧面药使病人丧失神志,随即扣紧面罩,注意呼吸管理罩,注意呼吸管理n继之给予芬太尼类药物继之给予芬太尼类药物n接着静脉注射琥珀胆碱或非去极接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药,进行气管内插管化肌松弛药,进行气管内插管静脉快速诱导静脉快速诱导(Rapid-sequenceIntravenousInduction)Sedatives,hypnoticsorintravenousanestheticsagentsunconsciousnessMaskventilationfor5minclose-fittingfacemask100oxygendeliveryNarcoticanalgesicMusclerelaxantsTrachealintubation静脉诱导药物静脉诱导药物(Intravenousinductionagents)AgentInductiondose(mg/kg)Diazepam0.2Midazolam0.1-0.2Thiopentalsodium3-5Etomidate0.3ketamine1-2Propofol1.5-2.5Fentanyl5-6g/kg肌肌松松药药(MuscleRelaxants)depolarizingnondepolarizingdose(mg/kg)Succinycholine1-2Vecuronium0.08-0.1Atracurium0.3-0.6Pancuronium0.08-0.1Rocuronium0.6-1缺点和并发症缺点和并发症(DisadvantageandComplications)n呕吐、返流和误吸呕吐、返流和误吸n心血管抑制心血管抑制n呼吸抑制呼吸抑制n组胺释放组胺释放n注射痛注射痛n呃逆和肌颤呃逆和肌颤吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导(InhalationalInduction)-Indicationsnyoungchildrennmyastheniagravisnupperairwayorlowerairwayobstructionwithforeignbodynnoaccessibleveinsn小儿麻醉时一般用刺激性小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸人麻醉小带甜味的强效吸人麻醉药,如氟醚、七氟醚药,如氟醚、七氟醚n用于重症肌无力病人则采用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸用具有肌松作用的强效吸入麻醉药,如安氟醚、异入麻醉药,如安氟醚、异氟醚,以避免肌松药的使氟醚,以避免肌松药的使用用n其其它它保持自主呼吸的诱导保持自主呼吸的诱导(Inductionwithspontaneousventilation)-Indicationsn气道不畅气道不畅n估计作气管内插管有困估计作气管内插管有困难,不宜用肌松药停止难,不宜用肌松药停止呼吸呼吸n纵隔巨大肿瘤、纵隔巨大肿瘤、气胸气胸nAirwayobstructionnAnticipantdifficultintubation巨大甲状腺巨大甲状腺方法和特点方法和特点n保持保持自主呼吸自主呼吸+完善完善的气道表面麻醉的气道表面麻醉n静脉注射静脉注射对呼吸无明显抑制对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸的药物如羟丁酸钠,使病人入睡或丧失神志,然后作气管内钠,使病人入睡或丧失神志,然后作气管内插管。
也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管插管。
也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管清醒插管后再作静脉快速诱导清醒插管后再作静脉快速诱导(Intravenousinductionfollowingconsciousintubation)-Indicationsn有误吸危险的病人有误吸危险的病人n麻醉下极易出现体位性低血麻醉下极易出现体位性低血压的病人压的病人(如截瘫病人如截瘫病人),可,可先作清醒气管内插管,然后先作清醒气管内插管,然后安置于手术体位,在血流动安置于手术体位,在血流动力学稳定后再开始诱导力学稳定后再开始诱导n颜面部外伤、张口困难者颜面部外伤、张口困难者nPatientwiththeriskofregurgitationnPatientwithposturalhypotensionfollowinganesthesia(e.g.paraplegia)下颌骨折下颌骨折其他方法其他方法(Otherinductionmethods)n肌肉注射氯胺酮肌肉注射氯胺酮n口服咪达唑仑口服咪达唑仑n经粘膜给芬太尼经粘膜给芬太尼(适用于小儿的麻醉诱导)(适用于小儿的麻醉诱导)nIntramuscularinjectionofketaminenTakemidazolamorallynAdministrationoffentanylviamucosa2.全麻的维持全麻的维持(Maintenanceofgeneralanesthesia)n在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段,维持阶段在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段,维持阶段持续至停用麻醉药为止持续至停用麻醉药为止n在全麻诱导完成后,脑内、血液内麻醉药浓度或分压在全麻诱导完成后,脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡已达到平衡(若用吸入麻醉则还有肺泡内分压与之达到若用吸入麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡平衡),只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要,只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平的水平全麻三要素全麻三要素n镇镇静静sedationn镇镇痛痛analgesian肌肌松松musclerelaxation充充分分良良好好适适度度全麻维持药物全麻维持药物n吸入麻醉药吸入麻醉药n静脉麻醉药静脉麻醉药n麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n肌松药肌松药nInhalationalagentsnIntravenousanestheticsnOpioidsnMusclerelaxants全麻维持给药方式全麻维持给药方式n呼吸道吸入呼吸道吸入n肌肉注射肌肉注射n静脉间断注射静脉间断注射n静脉持续滴入静脉持续滴入/泵泵入入n靶控输注靶控输注(Targetcontrolledinfusion,TCI)微量泵微量泵TCITCI泵泵注意事项注意事项n全麻维持与诱导紧密衔接全麻维持与诱导紧密衔接n了解和关注手术进程,麻醉深度与手术刺激相了解和关注手术进程,麻醉深度与手术刺激相适应适应n保持气道通畅,做好呼吸管理。
人工通气监测保持气道通畅,做好呼吸管理。
人工通气监测PETCO2、SpO2及血气分析及血气分析:
q颅脑手术颅脑手术PETCO2维持维持30-35mmHgq冠心病病人冠心病病人PETCO2不宜太低,以免冠脉痉挛不宜太低,以免冠脉痉挛n使用肌松监测仪指导肌松剂的使用使用肌松监测仪指导肌松剂的使用n充分镇静、避免术中知晓充分镇静、避免术中知晓n避免苏醒延迟避免苏醒延迟n维持生命体征和内环境平稳,及时处理术中失维持生命体征和内环境平稳,及时处理术中失血性休克、过敏性休克、心律失常等异常情况血性休克、过敏性休克、心律失常等异常情况3.3.全麻的苏醒全麻的苏醒(Recovery)n全麻后及早苏醒有全麻后及早苏醒有利于病人重要器官利于病人重要器官自主调节能力的迅自主调节能力的迅速恢复,有利于病速恢复,有利于病人的康复和术后护人的康复和术后护理理n有风险有风险n吸入麻醉可监测呼气末吸入麻醉药浓度。
为加吸入麻醉可监测呼气末吸入麻醉药浓度。
为加速苏醒,可用较大通气量促使吸入麻醉药较快速苏醒,可用较大通气量促使吸入麻醉药较快经肺排出,迅速降低其在血中及脑内的浓度经肺排出,迅速降低其在血中及脑内的浓度n静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出,静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出,需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟,只在必要需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟,只在必要时应用拮抗药催醒时应用拮抗药催醒n拔除气管内导管拔除气管内导
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