缺血性卒中二级预防-抗血小板药物.ppt
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缺血性卒中二级预防缺血性卒中二级预防-抗血小板药物抗血小板药物浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科胡兴越预防卒中,预防卒中复发,预防卒中,预防卒中复发,减少死亡,减少致残,减少死亡,减少致残,迫在眉睫!
迫在眉睫!
卒中中国头号健康“杀手”1,沉重社会家庭负担中国现存卒中患者700700多万多万2,缺血性卒中约占70%存活者中约3/43/4丧失劳动能力劳动能力2平均每33个卒中患者中,就有11人卒中复发2每年用于卒中治疗的费用高达200200亿亿元11.中国脑卒中防治,2011;1
(1):
4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:
2相对危险减少%绝对危险减少%NNT抗血小板(阿司匹林)131.0100他汀调脂160.44230抗高血压(卒中/TIA后,血压升高)312.245抗凝治疗(房颤)678.013颈动脉内膜剥离443.826脑卒中的二级预防效果CerebrovascDis2008;25:
457507每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数(NNT)缺血性卒中二级预防的三大基石缺血性卒中二级预防的三大基石抗血小抗血小板药物板药物1996年发表证实Aggrenox优于阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、对照研究ESPS21977年发表首个证实阿司匹林预防脑梗死的随机双盲安慰剂对照研究三大三大药物:
物:
氯吡格雷,阿司匹林,阿司匹林吡格雷,阿司匹林,阿司匹林和和缓释双双嘧达莫的复合制达莫的复合制剂波立维1998年在美国上市阿司匹林1988年FDA批准阿司匹林用于缺血性卒中的防治Aggrenox1998年在欧盟上市1999年在美国上市197719881998-1999199620012011背景介绍背景介绍-主要抗血小板药物主要抗血小板药物1996年发表证实氯吡格雷优于阿司匹林预防动脉粥样硬化血栓形成事件的随机双盲、对照研究CAPRIE波立维2001年在中国上市20082008年发表全球规模最大的IS二级预防试验:
Aggrenox和氯吡格雷直接对照随机双盲研究PRoFESS何时启动抗血小板药物防治卒中复发?
何时启动抗血小板药物防治卒中复发?
尽早干预,更大获益卒中二级预防应该从急性期就开始实施DaysNeurology2005;64:
817-20.小卒中发生后小卒中发生后48小时小时之内卒中再发风险最高之内卒中再发风险最高0510152025303501234567891011121314患者比例患者比例4项队列研究,2,416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史超过半数卒中复发在48小时内小卒中后小卒中后7天内卒中复发风险高达天内卒中复发风险高达812!
CoullA,etal.BMJ.2004;328:
326-3287天1个月3个月卒中发生率(%)牛津血管研究,基于人群的前瞻性队列研究,纳入英国牛津郡牛津血管研究,基于人群的前瞻性队列研究,纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心个家庭卫生中心174例小卒中例小卒中/TIA患者患者小卒中/TIA后缺血性卒中发生后为何需要缺血性卒中发生后为何需要早期抗血小板治疗?
早期抗血小板治疗?
l病理生理机制:
多数缺血性卒中都以大动脉粥样硬化病变为主要原因,粥样斑块多发生大血管分叉处,致使管腔狭窄,甚至可完全阻断某枝动脉;再者因血管内膜粗糙(管壁不完全、溃疡、狭窄)可使血小板发生粘附、聚集、形成凝集块,脱落后流向血管末端,使血管栓塞导致短暂性脑缺血,或脑栓塞。
l抗血小板药物的作用机制:
抑制各种因素(ADP受体、TXA2)导致的血小板激活、粘附、聚集,和血栓形成。
l抗血小板药物的治疗目的:
在缺血性卒中急性期的主要治疗目的是阻止血小板激活粘附聚集过程,从而避免进一步加重血栓负荷,以预防缺血事件复发,减少下一次缺血发作带来的神经功能损害,而并非改善或逆转卒中后的神经功能缺损。
l所以:
急性缺血性卒中的口服抗血小板治疗实际上属于卒中的二级预防范畴。
血小板聚集血小板聚集形成白色血栓形成白色血栓血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下内皮下血小板粘附到内皮下血小板粘附到内皮下血小板血栓血小板血栓血小板在生理性止血过程中的重要作用血小板在生理性止血过程中的重要作用动脉粥样硬化血栓形成事件动脉粥样硬化血栓形成事件AT事件事件血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成动脉粥脉粥样硬化血栓形成的抗血小板治硬化血栓形成的抗血小板治疗:
TimeIsBrain!
血栓事件后需要血栓事件后需要急性抗血小板治急性抗血小板治疗早期抗炎、抗氧化、修复血管壁治早期抗炎、抗氧化、修复血管壁治疗Eisertetal.InMichelsonAD,2nded.Chap63.PlateletsAmsterdam:
Elsevier2007:
11651179.关键所在:
血栓形成急性期尽早干预!
关键所在:
血栓形成急性期尽早干预!
ASA=阿司匹林;COX=环氧化酶;PDE=磷酸二酯酶.cAMP=环磷酸腺苷,cGMP=环鸟苷酸SchaferAI.AmJMed.1996;101:
199-209.作用机制作用机制ASA:
通过抑制环氧合酶减通过抑制环氧合酶减少少TXA2的形成而减少血小的形成而减少血小板活化和聚集板活化和聚集双嘧达莫:
通过增加血小双嘧达莫:
通过增加血小板内板内cAMP浓度而抑制血浓度而抑制血小板活化和聚集小板活化和聚集cGMP双嘧达莫双嘧达莫ASA小卒中发生后紧急启动抗血小板治疗有效么?
小卒中发生后紧急启动抗血小板治疗有效么?
ll历时历时55年观察年观察,入选所有英国牛津郡的入选所有英国牛津郡的TIATIA患者患者,N=1,278;,N=1,278;ll分两期观察,每个观察期为分两期观察,每个观察期为3030个月个月;ll首要终点为首要终点为9090天的卒中再发风险天的卒中再发风险Rothwelletal,Lancet.2007;370:
1432-144PhaseI2002年年4月月1日日,至至2004年年9月月30日日PhaseII2004年年10月月1日日,至至2007年年3月月31日日社区医师接诊,日间预约TIA专病门诊医师,由神经科专科医师传真治疗建议无需预约,患者立即收入TIA门诊,并立即给予治疗病情评估延迟(中位时间)3天(2-5d)1天(0-3d)(p0.0001)治疗建议延迟(中位时间)20天(8-53d)1天(0-3d)(p0.0001)EXPRESS研究研究:
目的和设计目的和设计EarlyuseofExistingPREventiveStrategiesforStroke(EXPRESS)EXPRESSEXPRESS研究研究研究研究:
延迟治疗患者的早期高复发风险延迟治疗患者的早期高复发风险延迟治疗患者的早期高复发风险延迟治疗患者的早期高复发风险氯吡格雷氯吡格雷首次给予降压药首次给予降压药020406080020406080204060801000卒中复发风险卒中复发风险%自患者就诊到医师处方的时间(天)自患者就诊到医师处方的时间(天)Phase1-延迟治疗,神经专科医师处方传真给社区医师延迟治疗,神经专科医师处方传真给社区医师Phase2-早期评估,急诊治疗早期评估,急诊治疗Rothwelletal,Lancet.2007;370:
1432-144小卒中早期预防能降低卒中早期再发风险小卒中早期预防能降低卒中早期再发风险达达80EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):
1432-1442.OCSPP30mg以上任何剂量的阿以上任何剂量的阿司匹林仅对缺血性脑血管疾司匹林仅对缺血性脑血管疾病有中等保护作用病有中等保护作用n剂量增加获益并未增加剂量增加获益并未增加n需要更多更有效的药物治疗需要更多更有效的药物治疗方式方式AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ.2002;324:
71-86.0.51.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg123275mg313抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量研究数研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率出血发生率200mg3.7%200mg2.8%100mg1.9%AnyaspirinAnyaspirin6523(P.0001)增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率反而增加出血的危险反而增加出血的危险反而增加出血的危险反而增加出血的危险需要更多更有效的药物治疗方式需要更多更有效的药物治疗方式!
增加阿司匹林剂量却会增加严重出血风险严重出血发生率严重出血发生率%100mgn=5320101-199mgn=3109200mgn=4110阿司匹林剂量阿司匹林剂量Peters.Circulation2003;108:
1682InsightsforCURE阿司匹林对缺血性卒中预防的总结阿司匹林对缺血性卒中预防的总结l除溶栓外,目前仅仅有的证据仍然是除溶栓外,目前仅仅有的证据仍然是IST和和CAST关于阿司匹林的关于阿司匹林的研究;研究;l急性期应用急性期应用ASA预防卒中进展疗效局限;预防卒中进展疗效局限;l应用阿司匹林仍有相当一部分患者再发脑血管事件;应用阿司匹林仍有相当一部分患者再发脑血管事件;l阿司匹林对有高危因素譬如糖尿病者其疗效降低;阿司匹林对有高危因素譬如糖尿病者其疗效降低;l胃肠道反应和阿司匹林哮喘等副作用限制临床应用胃肠道反应和阿司匹林哮喘等副作用限制临床应用AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ.2002;324:
71-86.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1999;66:
557-559Primarypreventionofcardiovasculareventswithlow-doseaspirinandvitaminEintype2diabeticpatients:
resultsofthePrimaryPreventionProject(PPP)trial.DiabetesCare.2003Dec;26(12):
3264-72.阿司匹林是可以预防卒中的经典方法,但并非唯一标准治疗需要寻找更有效更安全的治疗药物缺血性卒中抗血小板治疗:
缺血性卒中抗血小板治疗:
比单用阿司匹林更强的抗血小板策略比单用阿司匹林更强的抗血小板策略-单用氯吡格雷?
单用氯吡格雷?
-合用阿司匹林和缓释双嘧达莫?
合用阿司匹林和缓释双嘧达莫?
-合用氯吡格雷合用氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林?
阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫ESPS-2ESPS-2ESPRITESPRITASA+双嘧达莫疗效优于ASA/=三大经典抗血小板药物证据三角三大经典抗血小板药物证据三角氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷疗效和胃肠道安全性优于ASA氯吡格雷和ASA+双嘧达莫比疗效相当,而且颅内出血更少累计事件发生率累计事件发生率(心肌梗死心肌梗死,缺血性脑卒中缺血性脑卒中或或血管性死亡血管性死亡)随访月数随访月数04812160369121518212427303336累计事件发生率累计事件发生率(%)氯吡格雷氯吡格雷75mg(n=9,599)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:
13291339.2.AntiplateletTrialists
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- 关 键 词:
- 缺血性 二级 预防 血小板 药物