移植总论.ppt

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移植总论北京大学第一医院外科北京大学第一医院外科吴吴涛涛第一节概述v人人类类移移植植学学科科的的发发展展是是2020世世纪纪医医学学最最杰杰出出、最最重重要要的的成成就就之之一一。

这这些些成成就就的的取取得得是是医医学学基基础础科科学学家家和和外外科科医医师师共共同同探探索的结果。

索的结果。

历史发展v列列子子汤汤问问记记录录了了公公元元前前300300年年神神医医扁扁鹊鹊为为两两人人互互换换内内脏脏治治病病的的故故事事，是是人人类类历历史史上上最古老的文献。

最古老的文献。

“鲁公扈赵齐婴曰，扁鹊谓公扈曰：

汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。

齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。

若换汝之心，则均于善矣。

扁鹊遂饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之，投之神药，既悟如初，二人辞归。

”历史发展v西西方方在在公公元元33世世纪纪即即有有人人面面狮狮身的传说身的传说历史发展v19051905年年，AlexisCarrel创创立立三三点点固固定定、端端端端缝缝合合的的血血管管吻吻合合技技术术，克克服服了了器器官官移植技术上的关键问题移植技术上的关键问题AlexisCarrel法国外科医生历史发展v19431943年年，PeterMedawar揭揭开开了了排排斥斥现现象象之之谜谜，从从而而建建立立了了免免疫疫抑抑制制治治疗疗的的概概念念PeterMedawar英国科学家历史发展v19541954年年，JosephJosephMurrayMurray等等在在同同卵卵双双生生姐姐妹妹之之间间进进行行肾肾移移植植获获得得成成功功，这这一一成成功功标标志志着着现现代代器器官官移移植植时时期的实际开始。

期的实际开始。

JosephMurray美国外科医生历史发展v19631963年年ThomasThomasStarzlStarzl完成了第一例肝脏移植完成了第一例肝脏移植JamesHardyJamesHardy完成了第一例肺移植完成了第一例肺移植v19661966年年RichardRichardLilleheiLillehei完成了第一例胰腺移植完成了第一例胰腺移植v19671967年年ChristiaanChristiaanBarnardBarnard完成了第一例心脏移植完成了第一例心脏移植历史发展年度获奖者主要贡献191219301950196019801984198919901992AlexisCarrelKarlLansteinerPhilipSHenchEdwardCKendallTadeusReichsteinPeterMedawarFMacfarlaneBurnetBarujBenacerrafJeanDaussetGeorgeSnellCesarMitchingsGeorgeHitchingsTrudyElionJosephEMurrayE.DonnallThomasEdmondFischerEdwinKrebs血管外科（血管吻合法）和移植实验模型ABO血型可的松和ACTH获得性免疫耐受Ir基因HLAH-2单克隆抗体BW322（硫唑嘌呤）肾移植骨髓移植蛋白激酶历史发展v据不完全统计，截止到据不完全统计，截止到19991999年底全世界年底全世界已有已有7272万多人次接受了各种不同类型的万多人次接受了各种不同类型的器官移植，而且仍以每年器官移植，而且仍以每年5566万人的速万人的速度增加，移植的效果也不断提高。

度增加，移植的效果也不断提高。

基本概念v移移植植：

将将某某一一个个体体的的有有活活力力的的细细胞胞、组组织织、器器官官，用用手手术术或或其其他他的的方方法法移移到到自自体体或或另另一一个个体体（异异体体）的的体体表表上上或或体体内内的的某某一一部部位位使使之之能能继继续续发发挥挥原原有有功功能能统统称称为为移移植植或或者者移移植植术（术（transplantation）移移植植术术并并不不包包括括那那些些能能用用在在体体内内或或固固定定在在体体表表，而而不不含含有有人人或或动动物物的的组组织织和和细细胞胞的的物物质质，如如应应用用假体、人工合成物质或人工器官。

假体、人工合成物质或人工器官。

基本概念v移移植植物物：

被被移移植植的的细细胞胞、组组织织或或器器官官称为移植物称为移植物（graft）v供供者者：

提提供供移移植植物物的的个个体体称称为为供供者者（donor）v受受者者：

接接受受移移植植物物的的个个体体称称为为受受者者（recipient）分类v根据移植物性质分为细胞、组织和器官移植。

根据移植物性质分为细胞、组织和器官移植。

n器器官官移移植植（Organtransplantation）：

指指移移植植脏脏器的全部或部分，保留其解剖学特点及功能。

器的全部或部分，保留其解剖学特点及功能。

n细细胞胞移移植植（Celltransplantation）：

临临床床常常见见的的有骨髓移植、胰岛移植等。

有骨髓移植、胰岛移植等。

n组组织织移移植植（Tissuetransplantation）：

最最常常见见的的是皮肤移植。

是皮肤移植。

分类v根据供者和受者在遗传基因的差异程度分为根据供者和受者在遗传基因的差异程度分为:

自自体体移移植植（auto-transplantation）:

供供者者和和受受者者为为同同一一个体个体同同质质移移植植（syngeneictransplantation）：

供供、受受者者虽虽非同一个体，但二者遗传基因型完全相同非同一个体，但二者遗传基因型完全相同同同种种异异体体移移植植（allo-transplantation）：

供供、受受者者属属同同一种属但遗传基因不相同的个体间的移植一种属但遗传基因不相同的个体间的移植异异种种移移植植（xenotransplantation）：

不不同同种种属属之之间间的的移植移植分类分类v根据移植物植入部位可分为：

根据移植物植入部位可分为：

原原位位移移植植术术（orthotopictransplantation），即即移移植物植入到该器官原来的正常解剖部位。

植物植入到该器官原来的正常解剖部位。

异异位位移移植植术术（heterotopictransplantation），即即移移植植物物植植入入的的部部位位与与该该器器官官原原有有解解剖剖位位置置不不同同，一一般般情情况况下下，异异位位移移植植术术不不必必切切除除受受者者原原来来器器官。

官。

分类v根根据据移移植植物物供供者者来来源源可可分分为：

为：

尸尸体体供供者者移移植植（cadaverdonor）。

）。

活活体体供供者者移移植植（livingdonor）Recipient分类v临临床床为为了了准准确确描描述述某某种种移移植植术术，往往往往综综合合使使用用上上述述分分类类，如如同同种种尸尸体体原原位位肝移植术，活体亲属异位肾移植术等肝移植术，活体亲属异位肾移植术等第二节移植免疫v移移植植免免疫疫学学（transplantationimmunology）是免疫学理论在移植领域中应用的一门科学是免疫学理论在移植领域中应用的一门科学v机机体体对对外外来来移移植植物物的的免免疫疫应应答答是是一一个个特特异异性性免免疫疫应应答答过过程程，包包括括TT淋淋巴巴细细胞胞介介导导的的细细胞胞免免疫反应和抗体类物质介导的体液免疫反应疫反应和抗体类物质介导的体液免疫反应移植抗原（transplantationantigen）v主主要要组组织织相相容容性性抗抗原原（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）：

在在人人类类又又称称人人类类白白细细胞胞抗抗原原（humanleukocyteantigen,HLA），主主要要表表达达在在细细胞胞膜膜表表面面，是是引引发发同同种种移移植植排排斥斥反反应的最主要的抗原。

应的最主要的抗原。

移植抗原v在在人人类类，编编码码MHCMHC抗抗原原的的基基因因位位于于66号号染染色色体体短短臂臂，包包括括MHCMHCII类类和和类类分分子子。

MHCMHC类类分分子子表表达达于于所所有有的的有有核核细细胞胞表表面面，而而MHC-MHC-类类分分子子通通常常只只表表达达于于专专职职抗抗原原递递呈呈细胞细胞移植抗原vABOABO血血型型抗抗原原（bloodgroupantigens）：

存存在在于于血血管管内内皮皮，是是抗抗体体介介导导的的针针对对血血管管的的免免疫疫反反应应的的靶靶抗抗原。

原。

v次次要要组组织织相相容容性性抗抗原原（minorhistocompatibilityantigens,mH抗抗原原）、组组织织特特异异性性抗抗原原（tissue-specificantigens）等。

等。

移植排斥反应v移移植植排排斥斥反反应应（rejection）：

是是指指在在遗遗传传特特征征不不同同的的供供者者与与受受者者之之间间进进行行移移植植时时，由由于于受受者者对对供供者者的的不不同同组组织织相相容容性性抗抗原原产产生生免免疫疫应应答，导致移植物被破坏的过程。

答，导致移植物被破坏的过程。

移植排斥反应n移植排斥反应是一移植排斥反应是一个十分复杂的免疫个十分复杂的免疫学现象，不同于一学现象，不同于一般的免疫反应，其般的免疫反应，其供体和受体间存在供体和受体间存在各自的抗原提呈细各自的抗原提呈细胞，从而可以通过胞，从而可以通过“直接直接”和和“间接间接”两种途径诱发对两种途径诱发对移植物的排斥。

移植物的排斥。

移植排斥反应v临床上把排斥反应分为：

临床上把排斥反应分为：

v超急性超急性（hyhyperacute）v急性（急性（acute）v慢性（慢性（chronic）v这种分类不单纯是时间概念，它包含着不同的这种分类不单纯是时间概念，它包含着不同的发生机制、临床和组织学上的特点。

发生机制、临床和组织学上的特点。

移植排斥反应v超急性排斥反应（超急性排斥反应（hyperacuterejection，HAR）通通常常是是由由于于受受者者体体内内存存在在针针对对供供者者特特异异性性抗抗原原的的预预存抗体引起存抗体引起移移植植物物再再灌灌注注后后数数分分钟钟或或数数小小时时以以内内，预预存存抗抗体体迅迅速速与与移移植植物物抗抗原原结结合合，激激活活补补体体介介导导的的溶溶解解反反应应，同同时时导导致致移移植植物物微微血血管管系系统统内内广广泛泛的的血血栓栓形形成成，移移植物迅速被破坏。

植物迅速被破坏。

超超急急性性排排斥斥反反应应无无法法治治疗疗，但但可可通通过过术术前前严严格格的的ABOABO血型配合及淋巴毒细胞毒试验有效地预防。

血型配合及淋巴毒细胞毒试验有效地预防。

移植排斥反应v急性排斥反应急性排斥反应（acuterejection，AR）是是临临床床器器官官移移植植排排斥斥反反应应中中最最常常见见的的类类型型，主主要要由由TT细胞免疫反应所致。

细胞免疫反应所致。

一一般般在在移移植植后后数数天天至至两两周周左左右右出出现现，8080-90-90发发生生于于移移植植后后11个个月月内内，并并往往往往在在几几周周乃乃至至术术后后一一年年内多次重复出现。

内多次重复出现。

病病理理学学上上表表现现为为移移植植物物内内大大量量的的TT淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润，并并出出现现实实质质细细胞胞的的破破坏坏。

移移植植物物组组织织病病理理学学检检查查仍仍是是诊诊断断移移植植排排斥斥反反应应的的“金金标标准准”，一一般般采采用用细细针针穿刺活检穿刺活检移植排斥反应v慢性排斥反应慢性排斥反应（chronicrejection，CR）表表现现为为移移植植术术数数月月或或数数年年后后逐逐渐渐出出现现的的同同种种移移植植物功能减退直至衰竭。

其确切机制尚不清楚物功能减退直至衰竭。

其确切机制尚不清楚标标志志为为血血管管周周围围炎炎症症、纤纤维维化化和和动动脉脉粥粥样样硬硬化化，导导致致移移植植物物主主干干动动脉脉及及小小动动脉脉管管腔腔狭狭窄窄并并最最终终闭闭塞，移植物慢性缺血并发生纤维化萎缩塞，移植物慢性缺血并发生纤维化萎缩慢慢性性排排斥