稳定型冠心病治疗中山大学附属第三医院.pptx
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稳定型冠心病的诊断和治疗稳定型冠心病的诊断和治疗-从循证医学到临床指南从循证医学到临床指南刘金来刘金来中山大学附属第三医院心内科中山大学附属第三医院心内科目目录录冠心病的诊断冠心病的诊断冠心病的治疗冠心病的治疗小结小结男性,男性,48岁,下壁心梗岁,下壁心梗3周,周,LCX介入失败介入失败下一步治疗下一步治疗:
PCI?
orOMT?
CASESIHD:
常见诊疗误区:
常见诊疗误区诊断诊断推测性诊断推测性诊断过度使用过度使用CTA过度使用冠脉造影过度使用冠脉造影无创性缺血检查使用不足无创性缺血检查使用不足治疗治疗介入治疗降低病人风险?
死亡、心梗介入治疗降低病人风险?
死亡、心梗强化药物治疗已经足够?
强化药物治疗已经足够?
冠心病的诊断冠心病的诊断检查前冠心病可能性评估检查前冠心病可能性评估验前概率(验前概率(PTP)(pre-testprobability)不同PTP的临床意义:
白色:
PTP85%,可被认为存在SCAD,仅需进行危险分层病病人是否有冠心病?
人是否有冠心病?
-缺血的客观依据缺血的客观依据-可视性冠状动脉狭窄可视性冠状动脉狭窄严严重症状重症状诊断流程诊断流程疑冠心病,疑冠心病,PTP15-85%思考:
思考:
病人适应证病人适应证设备条件设备条件/医生经验医生经验PTP15-50%病人冠脉病人冠脉CTA检查检查-如病人合适如病人合适-如有设备和足够的经验如有设备和足够的经验病病人是否有冠心病?
人是否有冠心病?
-缺血的客观依据缺血的客观依据-可视性冠状动脉狭窄可视性冠状动脉狭窄严严重症状重症状强化药物治疗强化药物治疗评估危险性(死亡评估危险性(死亡率)率)-缺血范围缺血范围-冠脉解剖冠脉解剖有创性冠脉造影有创性冠脉造影血运重建血运重建风险评估风险评估冠心病的治疗冠心病的治疗SIHD药物治疗药物治疗:
从经验到循证从经验到循证改善症状改善症状硝酸甘油B-阻断剂钙离子拮抗剂改善预后改善预后阿斯匹林他丁类药物ACEI治疗方面:
多靶点治疗成为指南制定治疗治疗方面:
多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一策略的原则之一OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.治疗策略:
简化流程治疗策略:
简化流程+多靶点干预多靶点干预TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30CABG对死亡率的影响002020404060608080100100CABGYear5Year5Year7Year7Year10Year10MedicalTherapyActualCABGRate(%)Total2649stableCADpatients(notsevereenoughtonecessitatesurgery)between1972-1984.00551010151520202525303035355yrs7yrs10yrsMortalityMedicalTherapy(n=1325)CABG(n=1324)(%)P=0.0001P0.001P=0.03Yusuf,etal.Lancet199441%93.7%OddsRatiosofMoralityat5years(CABGoverMT)000.20.40.60.8LM3VD1/2VDTotal2649stableCADpatients(notsevereenoughtonecessitatesurgery)between1972-1984.Yusuf,etal.Lancet19940.580.320.77不同亚组不同亚组CABG10年后对寿命延长的影响年后对寿命延长的影响Yusuf,etal.Lancet1994COURAGE研究:
PCI与药物治疗没有差异Totally2287patientswithstableCADandthoseinwhominitialCCSIVanginasubsequentlystabilizedmedically药物的使用药物的使用强化药物治疗对稳定性冠心病已经足够!
强化药物治疗对稳定性冠心病已经足够!
结论对吗结论对吗?
COURAGE研究研究:
OMT组组1/3强的病人接受血运重建强的病人接受血运重建OMTGroupPCIGroup25.5%PCI7.1%CABG4%NoPCINagajoth,etal.NEJM2007,357:
416.Thedatawereanalyzedinaintend-to-treatstyleCOURAGE:
把很多重冠心病排除在外!
把很多重冠心病排除在外!
Meta分析:
死亡率7513patientswithstableIHDSchmig,etal.JACC2008Shaw,etal.Circulation2008SPECT检查:
负荷诱发心肌缺血检查:
负荷诱发心肌缺血PCI+OMT(N=159)OMT(N=155)P=0.0004P0.0001Shaw,etal.Circulation2008心肌缺血面积减少对预后的影响心肌缺血面积减少对预后的影响86.6%75.3%Shaw,etal.Circulation2008残存缺血对预后影响残存缺血对预后影响100%84.4%77.7%60.7%Hachamovitch,etal.Circulation2003心肌缺血范围与疗效关系心肌缺血范围与疗效关系10627ptswhounderwentstressMyocardialPerfusionStressSPECTandhadnopriorMIorrevascularization单纯药物治疗对不同冠心病严重程度预后影响单纯药物治疗对不同冠心病严重程度预后影响Non-InvasiveStratification
(1)Non-InvasiveStratification
(2)GlobalstrategyofinterventioninSCADpatientsGlobalstrategyofinterventioninSCADpatientsIndicationsforRevascularizationinStableAnginaorSilentIschemiaDEFERstudyFAMEFAMEstudyOutcomeAngiographyGuidedFFRGuidedDifference(95%CI)MACEs,%18.313.25.2(0.7-9.7)MI,%8.75.73.0(-0.2-6.2)Death,%3.01.81.3(-0.6-3.2)MIordeath,%11.17.33.8(0.3-7.4)QALY0.8380.8530.015(-0.008-0.037)$ofinitialprocedure60075332$ofinitialhospitalization1487813182-1697(-2893-510)$ofeventsduring12-mof/u18211134-668(-1383-25)Overall$1670014315-2384(-3826-1011)FFR-guidedSYNTAXScore(FSS)vsConventionalSYNTAXScore(CSS)LOWriskLOWrisk33%33%MEDIUMriskMEDIUMrisk33%33%HIGHriskHIGHrisk33%33%LOWriskLOWrisk5858%MEDIUMMEDIUMrisk21%risk21%HIGHriskHIGHrisk21%21%FSSSS24%ofpatientsmovedtoalower-riskgroup497patientsoftheFFR-armofFAMENam,etal.JACC2011FSSCSSSYNTAXscoreFunctionalSYNTAXscoreLowMediumHighpValueLowMediumHighpValueDeath1(0.6)3(1.8)5(3.1)0.241(0.3)5(4.7)3(3.0)0.01MI8(4.8)7(4.2)15(9.2)0.1113(4.5)4(3.8)13(12.9)0.005RepeatPCI/CABG6(3.6)7(4.2)17(10.4)0.0213(4.5)4(3.8)13(12.9)0.005Death/MI9(5.4)10(6.0)19(11.7)0.0614(4.8)8(7.5)16(15.8)0.005MACE14(8.4)17(10.2)34(20.9)0.00126(9.0)12(11.3)27(26.7)0.001FSSvsCSSandClinicalOutcome497patientsoftheFFR-armofFAMENam,etal.JACC2011FAMEII:
StudyFlowPtsw/stableaginaorsilentischemiascheduledfor1,2or3vesselDESstentingOMTPCI+OMTEnrollmentstoppedduetomoreMACEsinOMTalonegroupinterimanalysisFFRinindicatedstenoses1stenosiswithanFFR0.80NostenosiswithanFFR0.80OMThttp:
/clinicaltrials.govNCT01132495RN=1600N=200RateofAnyRevascularisation男性,男性,48岁,下壁心梗岁,下壁心梗3周,周,LCX介入失败介入失败FFR=0.80-0.82小小结结诊断应按照规范流程诊断应按照规范流程-SIHD包含着差异很大的各种病人包含着差异很大的各种病人-不能用一种不能用一种方式治疗所有的病人方式治疗所有的病人-药物治疗和二级预防是药物治疗和二级预防是SIHD的基础的基础了解病人的具体情况,评估死亡风险了解病人的具体情况,评估死亡风险-症状症状-缺血的依据缺血的依据-心功能心功能-SYNTAX评分评分STS评分评分-并存疾病并存疾病高危病人应选择血运重建治疗(高危病人应选择血运重建治疗(PCI/CABG)了解循证依据了解循证依据/指南及新的评价方式(指南及新的评价方式(FFR)国家更加繁荣富强用健康梦托起中国梦人民更加幸福,民族更加振兴
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