社区获得性肺炎诊治进展.ppt

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社区获得性肺炎诊治进展大纲大纲1CAP及流行病学及流行病学2CAP临床特征临床特征3CAP病原学及危险分层病原学及危险分层4CAP诊断及治疗诊断及治疗5无反应肺炎无反应肺炎6CAP预防预防1.影像学上新出现的肺部浸润影2.临床症状3.实验室或微生物发现肺炎HAPHCAPCAP流行病学发生率成人1.6-11人/1000人；住院人群40-60%死亡率儿童死因第1位；成人死因第6位（6.6%）肺炎的危险因素年龄年龄=65岁岁免疫抑制免疫抑制解剖或功能性无脾解剖或功能性无脾慢性疾病慢性疾病酗酒酗酒吸烟吸烟长期居住在护理院长期居住在护理院COPD其他合并症充血性心力衰竭慢性肾脏或肝脏疾病恶性肿瘤糖尿病痴呆脑血管疾病免疫缺陷疾病其他HealthyPeopleDontGetPneumonia大纲大纲1CAP及流行病学及流行病学2CAP临床特征临床特征3CAP病原学及危险分层病原学及危险分层4CAP诊断及治疗诊断及治疗5无反应肺炎无反应肺炎6CAP预防预防临床特征临床表现临床表现体格检查体格检查实验室检查实验室检查咳嗽，咳痰，气咳嗽，咳痰，气急，胸膜疼痛，急，胸膜疼痛，非呼吸道症状非呼吸道症状（意识改变，摔（意识改变，摔倒，胃肠道症状）倒，胃肠道症状）体温增高或低温体温增高或低温，畏寒畏寒，胸部罗音，胸部罗音，呼吸音减低，叩呼吸音减低，叩诊浊音，脱水的诊浊音，脱水的症状。

症状。

白细胞及中性粒白细胞及中性粒细胞增高，细胞增高，CRP增增高，低钠，凝血高，低钠，凝血功能异常。

功能异常。

典型与非典型CAP典型CAP起病较急为胞外菌局限于肺为主不典型CAP起病略隐匿胞内病原体，病毒，真菌常有肺外症状大纲大纲1CAP及流行病学及流行病学2CAP临床特征临床特征3CAP病原学及危险分层病原学及危险分层4CAP诊断及治疗诊断及治疗5无反应肺炎无反应肺炎6CAP预防预防CAP的常见病原体的常见病原体门诊患者门诊患者非非ICU住院患者住院患者ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌G-杆菌杆菌呼吸道病毒呼吸道病毒嗜肺军团菌嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌吸入性细菌吸入性细菌呼吸道病毒呼吸道病毒病毒性肺炎发生率2-35%A型流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒1型B型流感鼻病毒冠状病毒新型病毒：

流感病毒的H5N1禽流感病毒严重急性呼吸道综合征（SARS）相关冠状病毒冠状病毒NL63人类博卡病毒。

特殊考虑情况酗酒酗酒S.pneumoniae,oralanaerobes,K.pneumoniae,Acinetobacterspp,Mycobacteriumtuberculosis.COPD与吸烟与吸烟H.infuenzae,P.aeruginosa,L.pneumophila,S.pneumoniae,M.cararrhalis,C.pneumoniae误吸误吸EntericGram-negative,anaerobes肺脓肿肺脓肿CA-MRSA*,oralanaerobes,M.tuberculosis,atypicalmycobacteria.鸟类接触鸟类接触C.psittaci（ifpoultry:

avianinfuenza）酒店或乘船酒店或乘船Legionellaspp东南亚旅游东南亚旅游Burkholderiapseudomallei,Avianinfuenza,SARS社区活动性流感社区活动性流感Infuenza,S.pneumoniae,S.aureus,H.Infuenzae结构性肺病结构性肺病P.aeuruginosa,S.aureus静脉药物滥用静脉药物滥用S.aureus,anaerobes,S.pneumoniae,M.tuberculosis支气管阻塞支气管阻塞Anaerobes,S.pneumoniae,H.infuenzae,S.aureusHIV感染早期感染早期S.pneumoniae,H.infuenzae,M.tuberculosis危险分层肺炎风险评分PSI（pneumoniaseverityindex）CURB-65评分PSI评分评分PSI评分评分患者特征患者特征得分得分年龄年龄男性男性年龄年龄-10女性女性年龄年龄+10肿瘤肿瘤+30肝脏疾病肝脏疾病+20充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10脑血管疾病脑血管疾病+10肾脏疾病肾脏疾病+10精神状态改变精神状态改变+20呼吸频率呼吸频率30次次/分分+20收缩压收缩压90mmHg+20体温低于体温低于35度或高于度或高于40度度+15心率心率125次次/分分+10PSI评分评分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl+20钠钠130mEq/+20葡萄糖葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积红细胞压积30%+10PaO260mmHg或或O2饱和度饱和度7mmol/dl，20mg/dl）呼吸频速Respiratoryrate（30次/分）低血压lowBloodpressure（SBP90，DBP65岁）MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:

S2772CURB-65MortalityCAP患者治疗场所的选择患者治疗场所的选择

（2）CURB-65评分系统：

治疗场所：

C-意识障碍*U-尿素氮7mmol/lR-呼吸频速30/minB-血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）年龄65周岁确诊的CAP患者CURB-65评分=0-1CURB-65评分=2CURB-65评分评分=3-5门诊治疗住院治疗考虑重症肺炎入院治疗CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU治疗场所：

治疗场所：

BrianWispelweyetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.8（11）,12591271（2010）*对人、地点、时间的认知障碍.大纲大纲1CAP及流行病学及流行病学2CAP临床特征临床特征3CAP病原学及危险分层病原学及危险分层4CAP诊断手段及治疗诊断手段及治疗5无反应肺炎无反应肺炎6CAP预防预防22病原学检查适应症病原学检查适应症适应症适应症血培养血培养痰培养痰培养军团菌军团菌UAT肺炎链球菌肺炎链球菌UAT其他其他进入进入ICU#门诊抗生素治疗失败门诊抗生素治疗失败空洞浸润空洞浸润白细胞减少白细胞减少严重酗酒严重酗酒严重慢性肝病严重慢性肝病严重阻塞性严重阻塞性/结构性肺病结构性肺病无脾症无脾症（解剖性解剖性/功能性功能性）近期旅游史近期旅游史（两周内两周内）+军团菌军团菌UAT（+）fNA肺炎链球菌肺炎链球菌UAT（+）NA胸腔积液胸腔积液UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；胸穿和胸水培养CAP的生物标记物CRPPCT细胞因子IL-6等抗菌素治疗策略门诊：

门诊：

-内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯/呼吸喹呼吸喹诺酮诺酮住院非住院非ICU：

-内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯/呼吸喹呼吸喹诺酮诺酮注意误吸、铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性杆菌危险因素注意误吸、铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性杆菌危险因素住院住院ICU：

-内酰胺类阿奇霉素内酰胺类阿奇霉素或或呼吸喹呼吸喹诺酮诺酮青霉素过敏可选呼吸喹诺酮青霉素过敏可选呼吸喹诺酮+氨曲南氨曲南特殊关注：

特殊关注：

铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌：

抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌内酰胺类抑内酰胺类抑制剂制剂+环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星CA-MASA:

万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺大纲大纲1CAP及流行病学及流行病学2CAP临床特征临床特征3CAP病原学及危险分层病原学及危险分层4CAP诊断手段及治疗诊断手段及治疗5无反应肺炎无反应肺炎6CAP预防预防无反应性肺炎定义定义:

对初始的抗感染治疗临床上无反应对初始的抗感染治疗临床上无反应进展性肺炎进展性肺炎持续性肺炎持续性肺炎原因：

原因：

诊断不正确诊断不正确抗菌素不合理抗菌素不合理出现合并症：

脓胸，超级感染出现合并症：

脓胸，超级感染阻塞性肺炎阻塞性肺炎非感染性疾病非感染性疾病无反应性肺炎大纲大纲1CAP及流行病学及流行病学2CAP临床特征临床特征3CAP病原学及危险分层病原学及危险分层4CAP诊断手段及治疗诊断手段及治疗5无反应肺炎无反应肺炎6CAP预防预防预防：

疫苗年龄大于年龄大于65岁岁免疫抑制人群免疫抑制人群功能或解剖无脾患者功能或解剖无脾患者慢性疾病如慢性疾病如COPD、先心病、肝病、糖尿病、先心病、肝病、糖尿病酗酒人群酗酒人群肺炎链球菌疫苗:

流感疫苗：

对CAP具有保护作用，特别是老年人。

对文章的看法这是一篇综述客观、完整地介绍了CAP的知识关注CAP治疗基本的病原学及临床特征关注无反应性肺炎重视疫苗的接种。

小结肺炎链球菌仍是CAP主要的病原菌混合感染非常常见遵循指南进行CAP的治疗CAP的病情评估及决定治疗场所非常重要对危险分层水平高的CAP，要注意微生物学诊断疫苗仍然是目前唯一被证明有效的预防措施。