系统性红斑狼疮疾病查房.pptx
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系统性红斑狼疮疾病查房.pptx
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系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮查房查房201820181、掌握狼疮性肠炎的临床表现。
、掌握狼疮性肠炎的临床表现。
2、熟悉长期使用大剂量激素的不良反应熟悉长期使用大剂量激素的不良反应。
3、了解、了解SLE治疗护理新进展。
治疗护理新进展。
查房目的查房目的病史汇报病史汇报基本情况基本情况入院诊断及主诉入院诊断及主诉既往史、现既往史、现病史、病情病史、病情演变演变目录目录病情演变病情演变十一种健康形态十一种健康形态护理问题及护理措施护理问题及护理措施基本情况:
基本情况:
床号床号:
*床床姓名:
姓名:
应应*性别:
女性性别:
女性年龄:
年龄:
*岁岁民族:
汉族民族:
汉族婚否:
已婚婚否:
已婚文化程度:
本科文化程度:
本科职业:
行政职业:
行政籍贯:
籍贯:
浙江浙江*入院时间:
入院时间:
2018-07-31入院诊断入院诊断中医中医:
阴阳毒(阴虚内热证):
阴阳毒(阴虚内热证)西医:
西医:
系统性红斑狼疮,累及器官或系统系统性红斑狼疮,累及器官或系统李白主诉主诉:
反复恶心、呕吐反复恶心、呕吐11年,再发伴腹痛半天年,再发伴腹痛半天现病史现病史患者患者11年前出现恶心呕吐,医院就诊后确诊为年前出现恶心呕吐,医院就诊后确诊为“系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮,胃肠血管炎,胃肠血管炎”。
其后多次因恶心呕吐复发。
其后多次因恶心呕吐复发住院。
住院。
半天前患者着半天前患者着凉后出现腹痛明显凉后出现腹痛明显,恶心、呕吐恶心、呕吐1次,呕吐物为胃内容物,腹泻次,呕吐物为胃内容物,腹泻1次,为求进一步治疗收住入院,入院后予一级护理,禁食,予化次,为求进一步治疗收住入院,入院后予一级护理,禁食,予化痰、止吐、护胃等对症治疗。
痰、止吐、护胃等对症治疗。
患者神志清,精神倦怠。
双肺呼吸音粗,腹平软,略紧张患者神志清,精神倦怠。
双肺呼吸音粗,腹平软,略紧张,剑突下明显压痛,无反跳痛,剑突下明显压痛,无反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋征阴性,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛,双下肢无浮肿。
舌红苔薄白脉细下未及,麦氏点无压痛,双下肢无浮肿。
舌红苔薄白脉细数。
数。
T:
36.0,P:
64次次/分,分,R:
19次次/分,分,BP:
121/74mmHg。
入院入院查体查体患者否认高血压、高血糖既往史,患者否认高血压、高血糖既往史,有哮喘病史。
有哮喘病史。
既往史既往史病情演变病情演变入院第一天(入院第一天(7月月31日):
患者腹痛明显,评分日):
患者腹痛明显,评分6分,有恶分,有恶心呕吐,呕吐物为黄绿色水样,同时解水样便心呕吐,呕吐物为黄绿色水样,同时解水样便5次,听诊肠次,听诊肠鸣音鸣音8次次/分。
遵医嘱予甲强龙针分。
遵医嘱予甲强龙针80mg静脉滴注治疗。
静脉滴注治疗。
入院第二天(入院第二天(8月月1日):
患者全身乏力明显,呕吐约日):
患者全身乏力明显,呕吐约150ml黄绿色水样物。
晨起排便一次,排便时感腹部绞痛,黄绿色水样物。
晨起排便一次,排便时感腹部绞痛,评分评分5分,排便后腹痛消失,肛门有排气,听诊肠鸣音分,排便后腹痛消失,肛门有排气,听诊肠鸣音4次次/min。
病情演变病情演变入院第三天(入院第三天(8月月2日):
腹痛评分日):
腹痛评分4分,仍感恶心呕吐,时有呃逆,反酸,分,仍感恶心呕吐,时有呃逆,反酸,左上腹偶有烧灼感,纳寐欠佳。
医嘱予改病重,予环磷酰胺左上腹偶有烧灼感,纳寐欠佳。
医嘱予改病重,予环磷酰胺0.6g静脉滴注,静脉滴注,冲击前予胃复安冲击前予胃复安10mg肌注。
肌注。
入院第四天(入院第四天(8月月3日):
腹痛评分日):
腹痛评分4分,呕吐一次,约分,呕吐一次,约150ml胃内容物,听胃内容物,听诊肠鸣音诊肠鸣音5次次/分。
予持续心电监护,治疗上改用甲强龙分。
予持续心电监护,治疗上改用甲强龙40mgQ12H,临时,临时加用加用DXM10mg静滴治疗。
白班予进食温凉流质,进食后稍感恶心,解约静滴治疗。
白班予进食温凉流质,进食后稍感恶心,解约150g水样黄便一次。
水样黄便一次。
入院第五天(入院第五天(8月月4日):
日):
患者精神软,情绪低落,腹痛评分患者精神软,情绪低落,腹痛评分4分,腹胀明显。
分,腹胀明显。
予持续予持续3L/min氧气吸氧气吸入,停心电监护使用。
入,停心电监护使用。
入院第六入院第六-七天(七天(8月月5日日-6日):
腹日):
腹痛不明显,仍每日晨起解一次水样便。
痛不明显,仍每日晨起解一次水样便。
8月月7日日口腔出现白斑口腔出现白斑,口腔黏膜皮肤完整。
医嘱予停病重,改一级护理,予半,口腔黏膜皮肤完整。
医嘱予停病重,改一级护理,予半流饮食,流饮食,予西予西吡氯铵含漱液吡氯铵含漱液+制霉菌素片漱口治疗。
制霉菌素片漱口治疗。
病情演变病情演变病情演变病情演变入院第九天(入院第九天(8月月8日):
患者当日最高体温日):
患者当日最高体温37.9,进食后,进食后仍有腹胀不适,解仍有腹胀不适,解2次水样黄便。
次水样黄便。
医嘱予医嘱予改用甲改用甲强龙强龙60mgqd静静滴治疗。
滴治疗。
当日当日18:
00T37.4。
病情演变病情演变8月月9日(入院第十天):
诉日(入院第十天):
诉感乏力明显,夜间睡眠质量差,感乏力明显,夜间睡眠质量差,失眠量表失眠量表评分评分7分分,医嘱予耳穴压豆治疗,取穴,医嘱予耳穴压豆治疗,取穴:
:
心、神门:
心、神门、皮质下、枕。
、皮质下、枕。
晨晨起解一次起解一次水样黄便水样黄便100g。
病情演变病情演变8月月10日(入院第十一天):
上午日(入院第十一天):
上午10时患者时患者T:
39.1,精神倦怠,精神倦怠,感发热,乏力明显,全腹疼痛,腹肌紧张,评分感发热,乏力明显,全腹疼痛,腹肌紧张,评分6分,拒绝腹部分,拒绝腹部查体,告知医生后查体,告知医生后,予,予加用地塞米松针加用地塞米松针10mg静脉滴注,协助静脉滴注,协助患患者温水擦浴一次。
者温水擦浴一次。
1h后复测后复测T:
38.8,全身全身出汗不明显。
出汗不明显。
22:
00监监测测T:
37.2。
查体:
口腔内白斑消失。
查体:
口腔内白斑消失。
病情演变病情演变8月月11日日-8月月14日(入院第十二日(入院第十二-十五天):
患者十五天):
患者精神软,精神软,诉诉无明显腹痛不适,进食后无恶心、呕吐不适。
晨起每日解无明显腹痛不适,进食后无恶心、呕吐不适。
晨起每日解黄黄色成形软色成形软便量约便量约150g-200g。
医嘱予改甲。
医嘱予改甲强龙强龙30mgQ12h静静脉滴注脉滴注治疗。
治疗。
病情演变病情演变8月月17日(入院第十八天):
患者日(入院第十八天):
患者精神软,无明显精神软,无明显腹胀腹痛、畏寒寒战不适腹胀腹痛、畏寒寒战不适,医嘱予改甲,医嘱予改甲强强龙针龙针24mgQ12h静滴治疗静滴治疗。
病情演变病情演变8月月19日(入院第二十天):
患者日(入院第二十天):
患者精神软,无明显发热、恶精神软,无明显发热、恶心呕吐不适心呕吐不适。
加用。
加用环磷环磷酰胺针酰胺针0.6g静滴治疗静滴治疗。
病情演变病情演变8月月23日(入院第二十四天):
患者日(入院第二十四天):
患者精神软精神软,无明显腹痛,无明显腹痛,医嘱予改医嘱予改二级护理。
二级护理。
十一种健康功能形态十一种健康功能形态1.健康管理形态健康管理形态平时:
平时:
患者本科学历,自觉病情稳定患者本科学历,自觉病情稳定时,身体素质较好,有哮喘病史,按时,身体素质较好,有哮喘病史,按国家规定接种疫苗,有定期复查。
自国家规定接种疫苗,有定期复查。
自患病以来较多关注与自身相关的疾病患病以来较多关注与自身相关的疾病知识。
知识。
入科后:
入科后:
患者对自身疾病有患者对自身疾病有一定了解,患者母亲及老公一定了解,患者母亲及老公轮流来院照顾,患者与家属轮流来院照顾,患者与家属经常询问医务人员关于自身经常询问医务人员关于自身疾病的进展,积极配合治疗,疾病的进展,积极配合治疗,希望病情好转能尽快出院。
希望病情好转能尽快出院。
VS2.营养代谢形态营养代谢形态入科后:
入科后:
患者入科后予禁食,患者入科后予禁食,8月月7日医嘱予进食流质,饮日医嘱予进食流质,饮食多以清粥、面汤为主,少食多以清粥、面汤为主,少食多餐。
患者面色、口唇、食多餐。
患者面色、口唇、甲床苍白,毛细血管充盈时甲床苍白,毛细血管充盈时间正常,全身无水肿。
间正常,全身无水肿。
平时:
平时:
患者女性,体型正常,胃患者女性,体型正常,胃纳良好,一日三餐基本能做到定纳良好,一日三餐基本能做到定时进餐,无暴饮暴食,饮食荤素时进餐,无暴饮暴食,饮食荤素搭配,每餐可进食一两左右米饭。
搭配,每餐可进食一两左右米饭。
VS3.排泄形态排泄形态入科后:
入科后:
7.31日日-8.6患者大便患者大便均为水样便。
均为水样便。
8.7-8.13大便为大便为每日每日2-3次,为黄软便。
次,为黄软便。
8月月14日患者解便为黄色成型便,日患者解便为黄色成型便,小便量正常。
小便量正常。
平时:
平时:
患者平时非运动情况下患者平时非运动情况下出汗一般,基本每日晨起解便出汗一般,基本每日晨起解便一次,黄软便,约一次,黄软便,约200g,无尿,无尿路刺激征,路刺激征,24h尿量约尿量约1000-1500ml黄清尿液。
黄清尿液。
VS4.活动活动-运动形态运动形态平时:
平时:
患者在家时,生活患者在家时,生活自理,偶尔干家务活,经自理,偶尔干家务活,经常在椭圆机上锻炼常在椭圆机上锻炼,多为,多为有氧有氧运动,每次运动时间运动,每次运动时间为为1.5-2.0h。
入科后:
入科后:
患者住院期间疾病活患者住院期间疾病活动时卧床休息为主,在家属搀动时卧床休息为主,在家属搀扶下如厕。
扶下如厕。
8月月7日后患者可自日后患者可自行下床如厕,病房内下床行走行下床如厕,病房内下床行走锻炼。
锻炼。
VS5.睡眠休息形态睡眠休息形态平时:
平时:
患者偶有午睡习惯,患者偶有午睡习惯,夜间醒来不宜入睡,每日夜间醒来不宜入睡,每日晚十一点入睡,入睡时间晚十一点入睡,入睡时间8个小时。
个小时。
入科后:
入科后:
前一周因腹痛呕吐,睡前一周因腹痛呕吐,睡眠质量较差,每日入睡时间眠质量较差,每日入睡时间4小小时左右。
一周后患者入睡时间较时左右。
一周后患者入睡时间较长,睡眠质量较前好转。
长,睡眠质量较前好转。
VS6.认知感知形态认知感知形态入科后:
入科后:
患者对自身疾病有一定患者对自身疾病有一定的了解,对疾病的知识及治疗都的了解,对疾病的知识及治疗都能积极配合。
患者对自身疾病复能积极配合。
患者对自身疾病复发有一定的担忧。
发有一定的担忧。
平时:
平时:
患者为近视,听觉、患者为近视,听觉、嗅觉、嗅觉均正常,记忆力嗅觉、嗅觉均正常,记忆力正常,语言表达清晰,定向正常,语言表达清晰,定向思维能力正常,沟通无障碍。
思维能力正常,沟通无障碍。
VS7.自我认知、自我概念形态自我认知、自我概念形态入科后:
入科后:
患者因疾病反复发作,患者因疾病反复发作,仍有担忧,对自身疾病知识有仍有担忧,对自身疾病知识有一定的了解。
对自身疾病情况一定的了解。
对自身疾病情况较为了解,能够积极配合治疗较为了解,能够积极配合治疗措施。
面对自身病情善于调整措施。
面对自身病情善于调整心态,希望早日出院。
心态,希望早日出院。
平时:
平时:
对自身疾病的复发症状有对自身疾病的复发症状有所了解,对疾病知识来源较广所了解,对疾病知识来源较广,经常通过互联网了解自身疾病相经常通过互联网了解自身疾病相关知识,定期关知识,定期复查,与人相处融复查,与人相处融洽,能积极听取家人意见。
洽,能积极听取家人意见。
VS8.角色、关系形态角色、关系形态入科后:
入科后:
适应患者的角色,护患适应患者的角色,护患关系良好,与同室病友关系良好,关系良好,与同室病友关系良好,母亲母亲24h陪护,丈夫休息时来陪护,丈夫休息时来探望,探望,其父亲因工作原因未来医院探望。
其父亲因工作原因未来医院探望。
平时:
平时:
患者在家庭中担任患者在家庭中担任妻子和女儿的角色,平时妻子和女儿的角色,平时对人态度和蔼,与家人朋对人态度和蔼,与家人朋友关系良好。
友关系良好。
VS9.性性-生殖形态生殖形态患者患者1616岁月经初潮,月经周期为岁月经初潮,月经周期为3030天,月经规律,天,月经规律,无痛经。
现已婚,无生育史,无早产流产
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