中国药品生物制品检定所文档格式.docx

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剂型/型号

规格

批号/编号

检品数量

有效期至

注册申请人地址、

邮编、电话、

传真、e-mail

供样单位（送样/抽样单位）地址、邮编、

电话、传真、e-mail

所附资料

付

款

单

位

全称

开户银行、帐号

地址、邮编

联系人、电话

送样人

送样日期

备注：

检验申请表（监督检验）

被抽样单位

被抽样单位属性

供样单位（委托/抽样单位）

签封数量（批批检）

被抽样单位地址、

供样单位（委托/抽样单位）地址、邮编、

送/抽样人

填表日期

复验申请表

受理编号：

检品编号：

申请复验单位名称

（盖章）

申请复验单位地址

申请复验单位联系电话

申请复验单位邮编

申请复验单位传真

申请复验单位e-mail

申请复验单位经办人

申请复验日期

申请复验样品名称

通用名称：

英文名称：

商品名称：

包装规格*

检品数量*

有效期至*

复验样品标示生产或配制单位

原检验机构名称（供样单位）

原检验报告编号

供样单位地址

供样单位电话

供样单位邮编

供样单位传真

供样单位e-mail

检验依据*

申请复验项目

及理由

受理复验的药品检验机构名称

受理复验申请经办人

受理复验申请日期

受理复验单位意见

全称**

注“*”:

申请复验单位可不填写;

“**”:

一般应由申请复验单位预付检验费。

该复验申请表在SDA[2003]63号附件三的基础上根据工作需要进行了适当修改

检验申请表（药品进口检验）

生产单位

国家/地区

报验单位

剂型

注册证号

批件号

合同号

进口口岸

通关局

收货单位

金额

币种

批号

报验总量

报验单位地址、邮编、

通关局地址、邮编、

（选择项）

填报日期

检验申请表（委托检验）

、、

供样单位（委托单位）

生产单位地址、

地址、邮编、

检验申请表（合同检验）

供样单位（送样单位）

生物制品批签发申请表

制品名称：

商品名：

申报单位：

生产单位：

产地：

药品批准文号/进口药品注册证号/医药产品注册证号：

送审项目：

记录摘要[]全套制检记录[]

检品及相应制检记录摘要[]检品及相应全套制检记录摘要[]

批号：

批量/进口量：

生产日期：

有效期至：

检品量：

检验项目：

规格：

剂型：

包装规格：

企业自检结果：

稀释液情况：

稀释液规格：

批号：

有效期至：

报验方式：

送审（检）[]邮寄[]

申请日期:

单位负责人（或授权人）签字：

（公章）

生产单位地址：

邮编：

电话：

传真：

申报单位地址：

注：

有选择的项请在“[]”内划“√”

每张申请表只填写一个批号的内容

检验申请表

（实验动物及相关检品）

检品名称

供样单位

动物品种

动物品系

动物等级

动物年龄

包装

数量

供样单位地址、

（菌种、细胞类检品）

、、

样品来源（生产单位）

检品状态（包装）

品系/种类

菌号/代次/批号/编号

制备（或生产）日期

-