优秀病历质量评分标准手术科室文档格式.docx

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4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5、入院时情况、出院情况按要求填写。

6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。

7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、

按实际情况填写。

9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

1、首页空白

乙级病历

2、门（急）诊诊断填写错误或漏填

2分

3、入院诊断填写错误或漏填

4、出院诊断填写错误

5、主次诊断选择错误

6、出院次要诊断中有重要遗漏

1分/项

7、出院诊断名称填写不全

8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类

2分/项

9、诊断符合情况未按实际情况填写

10、入出院情况填写错误或遗漏

11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全

12、药物过敏空白或填写有错误

13、Hbs-Ab填写错误或漏填

1分

（续）

14、HCV-Ab填写错误或漏填

15、HIV-Ab填写错误或漏填

16、输血治疗同意书无患者或家属签字，血型填写错误

17、血型漏填

18、输血品种或输血量填写错误或漏填

19、输血反应填写错误或漏填

20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写

21、随诊、随诊期限未按实际情况填写

0.5分

22、麻醉方式错填或漏填

23、切口愈合错填或漏填

24、手术操作名称错填

3分/项

25、手术操作名称漏填

26、手术时间错填或漏填

27、基本项目空白或填写不全

0.5分/项

28、医院感染错填或未填

3分

29、损伤和中毒外部原因错填或未填

30、首页无主治医师签名

31、首页无科主任、主（副主）任医师签名

32、传染病漏报

33、非标准化书写

入院

记录

20分

1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。

2、现病史必须与主诉相关、相符；

能反应本次疾病

（1）起病情况：

起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。

（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。

（3）伴随发病症状：

发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。

（4）诊治经过：

曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及结果疗效。

（5）一般情况：

如精神、饮食睡眠、大小便等。

（6）描述必须符合规范性语言要求。

内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有鉴别诊断资料。

3、既往史：

包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史，各种手术史，预防接种史等）以及诊治情况，平时健康状况。

1、无入院记录（入院24小时以上）

丙级病历

2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成

3、由实习医师代替住院医师书写入院记录

4、无主诉

5、主诉描述错误或与现病史不符

6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者

7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷

8、发病后院外检查诊治情况记述不详细

9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

4、个人史：

与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。

婚姻史（女病人应有月经史，已婚者应有婚育史）。

5、家族史：

与本病有关的遗传史。

主要亲属成员的健康状况。

6、体格检查：

项目齐全；

要求全面、系统地进行记录；

有专科或重点检查。

特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

7、入院诊断：

（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。

（2）次要诊断（包括并发症）。

（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。

（4）诊断明确时，可无修正诊断。

8、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。

9、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。

11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史

15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征

16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项

17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠

18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确

19、无入院初步诊断

20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误

21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期

22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏

23、低年资住院医生未按规定书写入院病历

24、入院记录无书写医师签名

病程

30分

1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

诊疗计划：

根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。

2、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。

危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；

病情稳定慢性病人每周记录2次。

凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。

3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。

4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。

5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。

各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：

胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。

1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录

2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录

3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划

4、入院48小时内无主治医师首次查房记录

5、诊疗计划不全面、不具体

6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录

7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知

8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见

9、重要的治疗措施未记录或记录不全

10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析

6、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应及输血后疗效等。

7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见），能反映三级医师查房意见。

8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。

9、治疗用药或手术适应症选择合理。

10、更改重要医嘱要记录原因。

11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。

12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。

13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。

14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：

输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。

14、有抢救医嘱时应有抢救记录。

15、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。

16、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。

11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当

12、重要操作未记录或记录不规范、不完善

13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》

15、修改诊断时，未记录修改理由

16、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录

17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）

18、病重患者至少每2天未记录一次

19、抢救记录无标题

20、抢救病人无抢救记录

21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务

22、无死亡记录

23、无死亡病例讨论记录

24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期

25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成

27、交（接）班记录未按规定书写

28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

29、无阶段小结

30、阶段小结未按规定书写

31、会诊病人无会诊记录（会诊单）

2分/次

32、会诊记录（会诊单）未按规定书写

33、无输血同意书

34、输血病人无输血记录

35、无特殊检查、治疗同意书

36、无特殊检查、特殊治疗记录

37、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字

5分/项

38、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字

39、使用自费项目无患者签名的知情同意书

40、非患者签名无授权委托书

41、非授权委托人签署知情同意书

42、无出院前一天记录

上级医师查房记录

15分

1、首次查房要求48小时内完成；

病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。

2、病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定

病人七天内必须有上级医师查房记录。

1、患者住院48小时内无主治或上级医师首次查房记录

2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划

3、入院一周内无主治医师和副主任医师以上的医师查房记录

4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见

5、上级医师查房意见记录不全

6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因

7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论

8、上级医师查房记录无本人审阅及签名

围手术期记录

1、术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结，包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

2、择期中等以上手术应用手术者参加的术前讨论记录。

3、应有手术者术前查看病人的记录。

4、有手术前一天病程记录。

5、有麻醉师术前查看、术后随访。

6、手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本情况。

7、麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成，包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间，麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

8、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

1、无术前小结或有缺项、漏项等

2、择期中等以上手术无术前讨论

3、无手术者术前查看患者记录

4、无手术前一天病程记录

5、无手术前、后麻醉医师查看患者的记录

6、无手术记录或未在患者术后24小时内完成

7、非手术者或一助手写的手术记录

8、手术记录缺项或写错或不规范

9、手术记录无手术医师签名（包括由一助手写的）

10、无麻醉记录

11、未记录麻醉中的病情变化和处理措施

12、麻醉记录缺项或写错或不规范

13、缺术后病程记录或记录不规范

14、术后记录缺项或写错或不规范

15、缺术后三天中某一天的病程记录

1分/次

16、术后三天内无手术者或上级医师查看患者的记录

17、缺手术安全核查记录表

9、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

10、应有术后连续3天病程记录，术后3天内应有手术者查看病人的记录。

11、手术患者均应有手术风险评估，术前由主管医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表逐项评估，手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务

科。

18、手术安全核查记录表无手术医师、麻醉医师、巡回护士签名

19、手术安全核查记录表有缺项、漏项等

20、无手术风险评估表

21、手术风险评估表无手术医师、麻醉医师、巡回护士签名

22、手术风险评估表有缺项、漏项等

出院

10分

1、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。

2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。

1、出院病人无出院记录

2、死亡病人无死亡记录

3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录

4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录

5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误

6、出院或死亡记录缺项或内容不全

7、出院记录无医师签名或上级医师审签

8、无入院主诉

9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征

10、无入院诊断

11、无与诊断相关的重要辅助检查结果

12、无主要诊治经过

13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）

14、无治疗效果及病情转归

15、无出院时病人的症状和体征

16、无出院诊断

17、出院诊断填写错误

18、无出院医嘱

19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）

20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。

21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符

辅助

检查

1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

2、凡做病检者无病理报告

3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单

2、肿瘤病人应有病理报告单。

4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记

5、无输血前相关检查结果

6、检验、检查报告单病人基本信息错误

医嘱及病历书写

1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。

2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。

3、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）

4、各种签名要清楚能辨认。

5、体温单填写真实完整，点线整齐。

6、病人护理记录单要真实及时记录病情变化、治疗、护理措施及效果。

7、医嘱抄写准确，字迹清楚。

8、病历中严禁拷贝错误。

1、在病历中摹仿或代替他人签名

2、篡改、伪造病历

3、违规涂改病历

4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认

5、病历中有错别字

6、病历续页无姓名、住院号、页码号

7、医师签名不全或签名无法辨认

8、医学术语不规范

9、药物名称、剂量书写错误

10、医嘱书写漏项或涂改

11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名

12、辅助检验、检查结果抄写错误

13、送检单填写错误或无缺项

医嘱

及病历书写

14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）

15、无整页病历记录造成病历不完整

16、系拷贝行为导致的严重错误

★补充“入院记录”条目

25、部位描述错误

说明：

1.终末病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历＞70分且≤89分，丙级病历≤70分。

2.表中所列单项否决项符合评级标准，直接定性为乙级或丙级病历，（单否病历不再续查）。

3.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

4.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。