癫痫的药物治疗.ppt
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癫痫癫痫的药物治疗的药物治疗华山医院华山医院神经内科神经内科王玥王玥癫痫治疗癫痫治疗药物治疗(主要)药物治疗(主要)外科治疗:
外科治疗:
手术、神经调控手术、神经调控生酮饮食生酮饮食KetogenicDietKetogenicDiet康复治疗康复治疗癫痫癫痫的治疗方法的治疗方法癫痫癫痫的药物治疗的药物治疗p在新诊断的癫痫患者中,抗癫痫药物能使在新诊断的癫痫患者中,抗癫痫药物能使约约70%70%的患者发作控制的患者发作控制p理想的抗癫痫药物治疗应是有效、理想的抗癫痫药物治疗应是有效、安全、安全、方便、经济方便、经济1抗癫痫药物介绍抗癫痫药物介绍2癫痫的药物治疗原则癫痫的药物治疗原则3特殊人群选药注意事项特殊人群选药注意事项目前临床使用的目前临床使用的AEDs传统AEDsAEDs新型新型AEDsAEDs卡卡马西平(西平(Carbamazepine,CBZCarbamazepine,CBZ)氯巴占(巴占(Clobazam,CLBClobazam,CLB)氯硝西泮(硝西泮(Clonazepam,CZPClonazepam,CZP)非氨脂(非氨脂(Felbamate,FBMFelbamate,FBM)乙琥胺(乙琥胺(Ethosuximide,ESMEthosuximide,ESM)加巴加巴喷丁(丁(Gabapentin,GBPGabapentin,GBP)苯巴比妥(苯巴比妥(Phenobarbitone,PBPhenobarbitone,PB)拉莫三拉莫三嗪(Lamotrigine,LTGLamotrigine,LTG)苯妥英苯妥英钠(Phenytoin,PHTPhenytoin,PHT)拉科拉科酰胺(胺(Lacosamide-LCMLacosamide-LCM)扑扑痫酮(Primidone,PRMPrimidone,PRM)左乙拉西坦(左乙拉西坦(Levetiracetam,LEVLevetiracetam,LEV)丙戊酸(丙戊酸(Valproate,VPAValproate,VPA)奥卡西平(奥卡西平(Oxcarbazepine,OXCOxcarbazepine,OXC)普瑞巴林(普瑞巴林(Pregabalin,PGBPregabalin,PGB)替加替加宾(Tiagabine,TGBTiagabine,TGB)托吡托吡酯(Topiramate,TPMTopiramate,TPM)氨己氨己烯酸(酸(Vigabatrin,VGBVigabatrin,VGB)唑尼沙胺(尼沙胺(Zonisamide,ZNSZonisamide,ZNS)Calendaryear184018601860188019001900192019401940196019801980200005101520溴化物镇静剂溴化物镇静剂苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠扑痫酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类卡马西平卡马西平抗癫痫药氨乙烯酸氨乙烯酸唑尼沙胺唑尼沙胺拉莫三嗪拉莫三嗪非尔氨酯非尔氨酯加巴喷丁加巴喷丁托吡酯托吡酯磷苯妥英钠磷苯妥英钠奥卡西平奥卡西平替加宾替加宾左乙拉西坦左乙拉西坦普瑞巴林普瑞巴林司替戊醇司替戊醇卢非酰胺卢非酰胺拉科酰胺拉科酰胺艾司利卡西平艾司利卡西平抗癫痫药的作用机制抗癫痫药的作用机制u目前对于目前对于AEDsAEDs的作用机制尚未完全了解的作用机制尚未完全了解p有些有些AEDsAEDs是单一作用机制,有些是单一作用机制,有些AEDsAEDs可可能是多重作用机制能是多重作用机制p了解了解AEDsAEDs的作用机制是恰当的选择药物、了的作用机制是恰当的选择药物、了解药物之间相互作用的基础解药物之间相互作用的基础p传统抗癫痫药的作用机制传统抗癫痫药的作用机制电压依电压依赖性的赖性的钠通道钠通道阻滞剂阻滞剂增加脑增加脑内或突内或突触触GABAGABA量量选择性增选择性增强强GABAGABA介介导作用导作用直接促直接促进氯离进氯离子内流子内流钙通道阻钙通道阻滞剂滞剂其其它它卡马西平卡马西平+?
+苯二氮卓苯二氮卓类类+(LL型)型)苯巴比妥苯巴比妥+?
苯妥英钠苯妥英钠+?
+扑痫酮扑痫酮+?
丙戊酸钠丙戊酸钠?
+?
+(TT型)型)+电压依赖电压依赖性的钠通性的钠通道阻滞剂道阻滞剂增加脑内增加脑内或突触的或突触的GABA水水平平选择性增选择性增强强GABA介导的作介导的作用用直接促直接促进氯离进氯离子的内子的内流流钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其它其它非氨脂非氨脂+(L型)型)+加巴喷丁加巴喷丁?
(N型,型,P/Q型)型)?
拉莫三嗪拉莫三嗪+(N,P/Q,R,T型)型)+左乙拉西左乙拉西坦坦?
+(N型)型)+奥卡西平奥卡西平+?
(N,P型)型)+替加宾替加宾+托吡酯托吡酯+(L型)型)+氨己烯酸氨己烯酸+唑尼沙胺唑尼沙胺+?
(N,P,T型)型)理想抗癫痫药的药代动力学特征理想抗癫痫药的药代动力学特征p生物利用度完全且稳定生物利用度完全且稳定p半衰期较长半衰期较长p一级(线性)药代动力学特征一级(线性)药代动力学特征p蛋白结合率低蛋白结合率低p无肝酶诱导作用无肝酶诱导作用p无活性代谢产物无活性代谢产物传统抗癫痫药的药代动力学特征传统抗癫痫药的药代动力学特征生物生物利用度利用度()()一级一级动力动力学学蛋白蛋白结合率结合率()()半衰期半衰期(hh)血浆达血浆达峰峰浓度时浓度时间间(hh)活性活性代谢代谢产物产物对肝酶的对肝酶的作用作用卡马西平卡马西平75758585是是65658585252534348820204488有有自身诱导自身诱导氯硝西泮氯硝西泮8080是是8585202060601144有有苯巴比妥苯巴比妥80809090是是45455050404090901166无无诱导诱导苯妥英钠苯妥英钠9595否否909012-2212-223-93-9无无诱导诱导扑痫酮扑痫酮8010080100是是20-3020-3010-1210-122-42-4有有间接诱导间接诱导丙戊酸钠丙戊酸钠70-10070-100否否90-9590-958-158-151-41-4有有抑制抑制新型抗癫痫药的药代动力学特征新型抗癫痫药的药代动力学特征生物生物利用利用度度()()一级一级动力动力学学蛋白蛋白结合结合率率()()半衰半衰期期(hh)血浆达血浆达峰浓度峰浓度时间时间(hh)活性活性代谢代谢产物产物对肝酶对肝酶的作用的作用非氨脂非氨脂8080是是303014-14-25251-41-4有有抑制抑制加巴喷丁加巴喷丁-60-60否否005-75-72-32-3无无无无拉莫三嗪拉莫三嗪9898是是555515-15-30302-32-3无无无无左乙拉西左乙拉西坦坦-100-100是是006-86-80.6-0.6-1.31.3无无无无奥卡西平奥卡西平-95-95是是40408-258-254.5-84.5-8有有弱诱导弱诱导替加宾替加宾9090是是96964-134-130.5-0.5-1.51.5无无无无托吡脂托吡脂8080是是131320-20-30302-42-4无无弱抑制弱抑制氨己烯酸氨己烯酸6060是是005-85-81-31-3无无无无唑尼沙胺唑尼沙胺5050是是505050-50-70702-62-6无无无无癫痫的药物治疗原则癫痫的药物治疗原则1、诊断明确后尽早开始治疗诊断明确后尽早开始治疗22、根据发作类型和综合征选药、根据发作类型和综合征选药33、首选单药治疗、首选单药治疗44、合理的联合用药治疗、合理的联合用药治疗55、剂量个体化、剂量个体化66、规律用药、规律用药77、定期随访、定期随访88、疗程要足,撤药要慢、疗程要足,撤药要慢1.开始用抗癫痫药的指征开始用抗癫痫药的指征p抗癫痫药物应该在癫痫的诊断明确之后开始使用抗癫痫药物应该在癫痫的诊断明确之后开始使用与患者及家属讨论后起始治疗与患者及家属讨论后起始治疗p一般第二次无诱因发作之后开始用药一般第二次无诱因发作之后开始用药发作间隔期发作间隔期11年以上,可以暂时推迟药物治疗年以上,可以暂时推迟药物治疗首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取首次发作后是否开始抗癫痫药物治疗取决于:
决于:
p发作复发的可能性发作复发的可能性p继续发作的后果继续发作的后果p发作类型和综合征诊断发作类型和综合征诊断p药物治疗的风险和益处药物治疗的风险和益处首次发作后开始治疗的指征首次发作后开始治疗的指征以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护人商议后,以下情况抗癫痫药物治疗可与患者或监护人商议后,在首次发作后开始:
在首次发作后开始:
p患者有脑功能缺陷患者有脑功能缺陷p脑电图提示明确的痫样放电脑电图提示明确的痫样放电p患者本人及监护人认为不能承受再发一次的风患者本人及监护人认为不能承受再发一次的风险险p头颅影像学显示脑结构损害头颅影像学显示脑结构损害2.根据发作类型和综合征选药根据发作类型和综合征选药p根据发作类型和综合征选药是治疗癫痫根据发作类型和综合征选药是治疗癫痫的基本原则的基本原则p同时还需考虑共患病、共用药、患者的同时还需考虑共患病、共用药、患者的年龄以及患者或监护人的意愿等进行个年龄以及患者或监护人的意愿等进行个体化体化p医生的个人经验医生的个人经验根据发作类型的选药原则根据发作类型的选药原则发作类型发作类型一线药物一线药物添加药物添加药物可以考虑的药可以考虑的药物物可能加重发作的药物可能加重发作的药物全面强直阵挛发作全面强直阵挛发作丙戊酸丙戊酸、拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平、奥卡西平奥卡西平左乙拉西坦左乙拉西坦、苯巴比妥苯巴比妥左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯、丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪、氯巴占氯巴占*强直或失张力发作强直或失张力发作丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯卢菲酰胺卢菲酰胺*卡马西平卡马西平、奥卡西平奥卡西平加巴喷丁加巴喷丁、普瑞巴林普瑞巴林替加宾替加宾*、氨己烯酸氨己烯酸*失神发作失神发作丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西泮氯硝西泮、氯氯巴占巴占*左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯唑尼沙胺唑尼沙胺卡马西平卡马西平、奥卡西平奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁加巴喷丁普瑞巴林普瑞巴林、替加宾替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*肌阵挛发作肌阵挛发作丙戊酸丙戊酸左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸托吡酯托吡酯氯硝西泮氯硝西泮氯巴占氯巴占*唑尼沙胺唑尼沙胺卡马西平卡马西平、奥卡西平奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁加巴喷丁普瑞巴林普瑞巴林、替加宾替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*局灶性发作局灶性发作卡马西平卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪奥卡西平奥卡西平左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸卡马西平卡马西平、左乙拉左乙拉西坦西坦拉莫三嗪拉莫三嗪、奥卡西奥卡西平平加巴喷丁加巴喷丁、丙戊酸丙戊酸托吡酯托吡酯、唑尼沙胺唑尼沙胺氯巴占氯巴占*苯妥英钠苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥根据癫痫综合征的选药原则根据癫痫综合征的选药原则癫痫综合征癫痫综合征一线药物一线药物添加药物添加药物可以考虑的药物可以考虑的药物可能加重发作的药物可能加重发作的药物儿童失神癫痫、儿童失神癫痫、青少年失神癫痫青少年失神癫痫或其他失神综合征或其他失神综合征丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西泮氯硝西泮唑尼沙胺唑尼沙胺左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯氯巴占氯巴占*卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁加巴喷丁普瑞巴林普瑞巴林、替加宾替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*青少年肌阵挛癫痫青少年肌阵挛癫痫丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪左左乙拉西坦乙拉西坦托吡酯托吡酯氯硝西泮氯硝西泮唑尼沙胺唑尼沙胺氯巴占氯巴占*苯巴比妥苯巴比妥卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁加巴喷丁普瑞巴林普瑞巴林、替加宾替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*仅有全面强直阵挛仅有全面强直阵挛发作的癫痫发作的癫痫丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪卡马
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