等级医院评审中多重耐药菌的管理.ppt

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等级医院评审中多重耐药菌的管理等级医院评审中多重耐药菌的管理主要内容主要内容医院感染管理核心条款内容医院感染管理核心条款内容2314细菌耐药监测与案例分析细菌耐药监测与案例分析新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色通过监测指标，达到持续质量改通过监测指标，达到持续质量改进有成效进有成效新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色l采取系统科学评价方法采取系统科学评价方法l真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心l强调职能部门的强调职能部门的监管监管作用作用l强调改进工作的过程痕迹强调改进工作的过程痕迹l强调合作与协同的重要性强调合作与协同的重要性l强调工作的持续改进强调工作的持续改进等级评审的内涵等级评审的主题等级评审的主题质量、安全、质量、安全、服务（级）服务（级）管理（级）管理（级）绩效（级）绩效（级）以评促建、以评促改、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评建并举、重在内涵医院感染相关标准分布医院感染相关标准分布名称名称节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章医院服务医院服务833385第三章第三章患者安全患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进2727111651658827927918182727（279279）44第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章医院管理医院管理11601076合计合计6734263648评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求第第2章章医院服务医院服务第第3章章患者安全患者安全第第4章章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进涉及章节涉及章节评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求l第第4章章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进涉及章节涉及章节院感检查内容涉及方面院感检查内容涉及方面l组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；l规章制度及落实；规章制度及落实；l相关知识的培训与考核；相关知识的培训与考核；l监测：

全面及目标性监测、暴发的报告与处置；监测：

全面及目标性监测、暴发的报告与处置；l手卫生：

设施、标识、正确性与依从性；手卫生：

设施、标识、正确性与依从性；lMDROs的监控；的监控；l参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；l消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；l医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。

医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。

评审条款用评审条款用PDCA表述表述AABBCCDD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅PP或全无或全无多重耐药菌管理的核心条款多重耐药菌管理的核心条款l4.20.5.1l有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

（与改进。

（）l4.20.5.3l有预防多重耐药感染措施培训。

（有预防多重耐药感染措施培训。

（）l4.20.5.2l有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

（）l多重耐药菌多重耐药菌（Multidrug-ResistantMultidrug-ResistantOrganismOrganism，MDROMDRO）：

主要是指对临床）：

主要是指对临床使用的使用的三类或三类以上三类或三类以上抗菌药物同时抗菌药物同时呈现耐药的细菌呈现耐药的细菌。

l其定义为一种微生物对三类（比如氨其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、基糖苷类、大环内酯类、BB内酰胺类内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。

是同一类三种。

MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议葡萄球菌属葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义标准1.1MDR：

（1）只要是耐甲氧西林只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSA）就可以定就可以定义为MDR;

（2）对表表1中中17类抗菌抗菌药物中物中的的3类或或3类以上（每以上（每类中的中的1种或种或1种以上种以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

1.2XDR对表表1中中17类抗菌抗菌药物中物中的的15类或或15类以上以上（每每类中的中的1种或种或1种以上种以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

1.3PDR对表表1中所有代表性抗菌中所有代表性抗菌药物均不敏感。

物均不敏感。

定义定义葡萄球菌属葡萄球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物肠球菌属肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义的标准2.1MDR对表表2中中11类抗菌抗菌药物物中的中的3类或或3类以上以上（每每类中中1种或种或1种以上种以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

2.2XDR对表表2中中11类抗菌抗菌药物物中的中的9类或或9类以上（每以上（每类中种或中种或种以上）抗菌种以上）抗菌药物不敏感。

物不敏感。

2.3PDR对表表2中所有代表性抗中所有代表性抗药物均不敏感。

物均不敏感。

定义肠球菌属定义肠球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物肠杆菌科肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准定义的标准3.1MDR对表表3中中16类抗菌抗菌药物中的物中的3类或或3类以上以上（每每类中的中的1种或种或1种以上种以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

3.2XDR对表表3中中16类抗菌抗菌药物中的物中的14类或或14类以上以上（每每类中中1种或种或1种以上种以上）抗菌抗菌药物物不敏感。

不敏感。

3.3PDR对表表3中所有代表性抗菌中所有代表性抗菌药物均物均不敏感。

不敏感。

定义肠杆菌科定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的定义标准的定义标准4.1MDR对表表4中中8类抗菌抗菌药物中物中的的3类或或3类以上（每以上（每类中的中的1种或种或1种以上种以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

4.2XDR对表表4中中8类抗菌抗菌药物中物中的的6类或或6类以上（每以上（每类中的中的1种或种或1种以上种以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

4.3PDR对表表4中所有代表性抗中所有代表性抗菌菌药物均不敏感。

物均不敏感。

定义铜绿假单胞菌定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物不动杆菌属不动杆菌属MDR、XDR、PDR的定义标准的定义标准5.1MDR对表表5中中9类抗菌抗菌药物中物中的的3类或或3类以上以上（每每类数据种或数据种或1种种以上以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

5.2XDR对表表5中中9类抗菌抗菌药物中物中的的7类或或7类以上以上（每每类中中1种或种或1种种以上以上）抗菌抗菌药物不敏感。

物不敏感。

5.3PDR对表表5中所有代表性抗中所有代表性抗菌菌药物均不敏感。

物均不敏感。

定义定义不动杆菌属不动杆菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物临床重要临床重要的耐药菌的耐药菌l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）l耐万古霉素肠球菌（VRE）l产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌l耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌l耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）l耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）l多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA）多重耐药菌管理的核心条款多重耐药菌管理的核心条款l3个多重耐药菌的核心条款项目项目AABBCC77（20%20%）55（70%70%）55（100%100%）甲等甲等完全达到完全达到（22）一般水平以上一般水平以上（4）（4）一般水平一般水平（5）（5）持续改进持续改进有有成效成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD多重耐药菌管理核心条款的落实多重耐药菌管理核心条款的落实【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。

4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。

l1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

（）l】符合符合“”，并，并l1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。

l2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。

l【】符合“”，并l1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。

l2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。

多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施有对多重耐药菌控制落实的有效措施l医院有操作性强的、可行的预防与控制措施多重耐药菌科室登记表根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落落实实抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用举例：

临床对铜绿假单胞菌导致的感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明的临床应用病原体病原体药物药物样本样本数数耐药数耐药数耐药率耐药率（%）铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌氧氟沙星8675铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢替坦16516096.97铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌复方新诺明16315997.55铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢呋辛钠16316098.16铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢呋辛酯16316098.16铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌氨苄西林16416298.78铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢唑林164164100临床检出的耐药率临床检出的耐药率75%主要细菌主要细菌多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理细菌种菌种类总株数株数MRSAMRSA株数株数百分率百分率%20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年金黄色葡萄球菌7955151318.9923.6418.99%23.64%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%2016年2015年MRSA发发生率生率MRSA发生率细菌种类总株数ESBL株数ESB