病毒性肝炎的保肝治疗病毒性肝炎的保肝治疗病毒性肝炎的保肝治疗.ppt
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病毒性肝炎的保肝治疗病毒性肝病的流行病学我国卫生部发布的统计数据:
每年新增120万病毒性肝病32%慢性病毒性肝炎合并肝内胆汁淤积危害:
慢性病毒性肝炎20-30丙肝肝硬化肝硬化原发性肝癌3-610,5年后庄辉.中国计划免疫2004(6);10(3):
180-182.BoyerN,etal.Forum(Genova)2000;10:
4-18.LawrenceSP.AdvInternMed2000;45:
65-105.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志2009(11);3(4):
474-487.胆汁淤积肝衰竭1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4):
3483572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27
(1):
1-1632005中国指南中国指南2010中国指南中国指南HBeAg(+)CHB患者患者IFNPegIFN-2aLAMADVETVIFNPegIFN-2a/PegIFN-2bLAMADVETVLdTHBeAg(-)CHB患者患者最好选用最好选用ADV或或ETV等耐药等耐药发生率低的核昔酸类似物治发生率低的核昔酸类似物治疗疗最好选用干扰素类或耐药发生率低的核最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗LAM、ADV、ETV、LdT疗程应该更长疗程应该更长肝硬化患者肝硬化患者LAMADV最好选用耐药发生率低的核苷最好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类类似物治疗似物治疗抗病毒药物的推荐抗病毒药物的推荐保肝治疗的额外益处改善肝功能降低不良反应提高应答率额外益处?
慢性病毒性肝病的治疗慢性乙型肝炎(CHB)的治疗:
抗病毒,免疫调节,抗炎和抗氧化,抗纤维化和对症治疗,抗病毒治疗是关键慢性丙型肝炎(CHC)的治疗:
FDA推荐标准干扰素(IFN)-单药治疗,标准IFN+利巴韦林联合治疗,Peg-IFN-单药治疗,Peg-IFN-+利巴韦林联合治疗Peg-IFN-2a/2被推荐广泛用于治疗CHB和CHC各型病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病,治疗可以选用腺苷蛋氨酸等慢性乙型肝炎防治指南2011年更新版.中华医学会肝病学分会,2011-12-10.PowellB.HepatisisCVirus,anoverviewofthediagnosis,treatmentandnursingimplication.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志2009(11);3(4):
474-487.干扰素治疗无应答干扰素治疗CHC,未获得SVR的概率高达80%ShepherdJ,etal.HealthTechnolAssesse2006;10(28).MchutchisonJG,etal.NENGLJMED2009,361
(1):
581-593.干扰素治疗CHB,无应答量率高达78%腺苷蛋氨酸三大作用机制ATP腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亚精胺精胺亚精胺5甲硫腺苷甲硫腺苷CH3磷脂、神经递质磷脂、神经递质DNA、蛋白质、蛋白质VB12四氢叶酸甲基四氢叶酸S腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸胱硫醚胱硫醚半胱氨酸半胱氨酸谷胱甘肽谷胱甘肽硫酸根BottiglieriT.AmJClinNutr,2002;76(suppl):
1151s-7s.解毒,抗氧化解毒,抗氧化促进正常肝促进正常肝细胞再生细胞再生合成磷脂酰胆碱合成磷脂酰胆碱维持维持Na+-K+-ATP酶活性酶活性调节细胞膜调节细胞膜流动性流动性腺苷蛋氨酸增加EVR和SVR的机制CHC和CHB出现IFN治疗失败的可能机制:
IFN通过Jak-STAT通路发挥其作用HIB/CHCPP2A合成PRMT1活性甲基化STAT1聚体的非甲基化STAT1,被PIAS1结合,阻止其与ISGs结合,IFN作用无法发挥。
SAMe提供外源性甲基,增加反应底物,增加甲基化-STAT的合成,从而改善INF受抑制的作用PP2A:
proteinphosphatase2AcatalyticsubunitPRMT1:
proteinargininemethyltransterase1STAT:
signaltransducersandactivatoroftranscriptionISGs:
IFNastimulatedgenesSTAT1AdoMetMet-STAT1PRMT1T.DuongFH,etla.Hepatology2006;43(4):
796-806.应答类型腺苷蛋氨酸降低HCV的动力第一阶段(0-48小时):
腺苷蛋氨酸联用组与非联用组,其HCVRNA的降低无显著差异第二阶段(7-14天):
腺苷蛋氨酸联用组病毒的降幅显著增加FeldJJ,etal.,Gastroenterology2011;140:
830-839.21例至少3个月联合治疗(IFN或pegIFN+利巴韦林)未达到早期病毒学应答的I型HCV患者病程A:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d,po病程B:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d+SAMe1600mg,poFeldJJ,etal.,Gastroenterology2011;140:
830-839.腺苷蛋氨酸显著增加外周血单核细胞中ISG的诱导21例至少3个月联合治疗(IFN或pegIFN+利巴韦林)未达到早期病毒学应答的I型HCV患者病程A:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d,po病程B:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d+SAMe1600mg,po腺苷蛋氨酸增加CHC患者ISG的诱导ISG:
interferon-stimulatedgene29例对IFN-或Peg-IFN-+病毒唑治疗无应答的HCV导致的肝硬化患者SAMe:
400mg/d次,3次/d腺苷蛋氨酸提高无应答患者的VRFilipowicz,Bernsmeieretal.,PlosOne2010腺苷蛋氨酸降低CHC患者的PNR,提高EVR和SVRPNR:
primarynon-responseFeldJJ,etal.,Gastroenterology2011;140:
830-839.联合腺苷蛋氨酸治疗后,无应答CHC患者的EVR达到52%21例至少3个月联合治疗(IFN或pegIFN+利巴韦林)未达到早期病毒学应答的I型HCV患者病程B:
pegIFN-2a180gs.c.每周,利巴韦林1000-1200mg/d+SAMe1600mg,po腺苷蛋氨酸提高无应答患者的EVR*不是所有患者都完成随访,SVR组n最小为4,最大为7(SVR:
19%-33%)cVER:
完全早期病毒学应答pVER:
部分早期病毒学应答腺苷蛋氨酸治疗2周,总胆红素(TB)降幅50%的患者有288位(37.7%)16个中心,834名肝内胆汁淤积且病毒阳性(HBV和/或HEV)的患者(18y)SAMe:
1000mg/2000mgivqd至少7天腺苷蛋氨酸快速降低TB水平Xiew,etal.ICVH2012,March26-27,NewYork,79301.慢性病毒性肝炎与抑郁慢性病毒性肝病:
55%的慢性病毒性肝病患者检出抑郁症状乙肝:
65%的慢性乙型肝炎患者存在不同程度的抑郁状况丙肝:
59%的慢性丙肝肝炎患者存在抑郁状况史晓红,等.212例慢性病毒性肝炎患者抑郁症状发生的现状分析.中国流行病学杂志马爱玉,等.慢性乙型肝炎患者心理状况调查及相关因素分析.QuelhasR,etal.JPsychiatrPract2009;15:
262-281.肝硬化与抑郁肝硬化患者:
45%的肝硬化患者存在不同程度的抑郁症状肝炎后肝硬化患者:
63%的肝炎后肝硬化患者存在抑郁,且男性多于女性曾雪梅,等.中国明康医药.2012,24(8):
989-990.刘宝环,等.中华现代护理杂志.2011,17(14):
1644-1646.加重抑郁的因素:
干扰素治疗与抑郁干扰素治疗:
会引起药物相关精神不良反应,如严重抑郁、躁狂等根据精神不良反应的严重程度,有终止治疗的风险干扰素治疗丙型肝炎:
33的丙型肝炎患者发生抑郁干扰素相关精神并发症是终止HCV治疗的常见原因ParkSH,etal.PsychiatryInvestig2011;8:
381-383.HauserP,etal.MolecularPsychiatry2002;7:
942-947.抗抑郁治疗有助于肝病的治疗抗抑郁治疗提高肝病患者抗病毒治疗应答率范晓棠,等.实用肝脏病学杂志2011;14(5):
366-367.LoftisJM,etal.NeurosciLett.2004;365
(2):
87-91.辅以心理支持,联合抗抑郁治疗,可使大部分干扰素相关的抑郁症患者坚持完成干扰素疗程*P0.05与未伴重度抑郁组相比*保肝药腺苷蛋氨酸也是一种重要的抗抑郁物70年代末开始应用于抑郁症在欧洲是一种重要的治疗抑郁症的处方药在美国是用于抑郁症的营养补充剂在俄罗斯也广泛用于有抑郁的肝病患者,取得良好的效果指南推荐:
加拿大情绪和焦虑治疗网络(CANMAT)的临床指南指出:
血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志2012,33(3):
232-256.RavindranAV,etal.JAffectDisorders2009,117:
5464.腺苷蛋氨酸抗抑郁机制抑郁患者:
脑脊液中SAMe浓度减少一碳循环异常5-羟色胺去甲肾上腺素多巴胺合成脑脊液SAMe脑脊液SAMe补充外源SAMe直接导致抑郁间接限制、干扰抗抑郁治疗直接或间接抗抑郁效果提供甲基指示化合物通过血脑屏障稳定脑细胞膜磷脂合成脑内胺类S-adenosylmethionine(same)augmentationinmajordepressivedisorder.AmJPsychiatry2010;167(8):
889-891.腺苷蛋氨酸抗抑郁机制:
汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表本方法是美国心理学家贝克抑郁询问表。
询问表如下:
(1)我没有感到悲伤。
(2)我对未来有足够的信心。
(3)我没有失败的感觉(4)我对做过的事,没有什么不满意的.(5)我不感到有什么罪恶感。
(6)我不认为我会受罚(7)我从没有大失所望的感觉。
(8)我从不人为我比别人差。
(9)我从没有想过要自杀。
(10)我不象一般人那样爱哭。
(11)0,和过去相比,我现在生气并不更多。
(12)我对别人没有失去兴趣。
(13)我仍象往常一样自己可以决定事情。
(14)我感到自己各方面跟过去一样。
(15)我能和往常一样地工作。
(16)我象往常一样睡的香。
(17)我并不感到比往常更容易疲倦。
(18)我的食欲和以前一样好。
(19)近来我的体重没有减轻多少。
(20)我对自己的健康并不比往常更担心。
(21)最近我的性兴趣跟过去一样没有变化。
您将21道题目的得分相加:
如果您总分在如果您总分在15分以下则表明没有抑郁症。
分以下则表明没有抑郁症。
15-25分分表明您处在轻度抑郁。
表明您处在轻度抑郁。
26-35为中度抑郁。
为中度抑郁。
36分以上为重度抑郁。
分以上为重度抑郁。
SAMe双重功效抗抑郁+保肝*p0.05;#p0.01与对照组相比*#姜秀浓,等.现代实用医学2011;23(6):
652-653.96例慢性肝病合并抑郁的患者(慢性乙型肝炎41例,乙肝后肝硬化55例)治疗组:
SAMe1000mg/d+基础治疗28dSAMe降低患者的HAMD评分SAMe降低患者TB和ALT水平SAMe缓解肝炎后肝硬化患者的焦虑抑郁症状*p0.05,与治疗前相比*褚爱霞,等
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- 关 键 词:
- 病毒性肝炎 治疗