病史采集病例分析.ppt
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病史采集病例分析.ppt
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第一部分:
第一部分:
病史采集病史采集要求:
你作为医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请如何询问现病史及相关的内容1.根据主诉及相关鉴别诊断问诊病因:
病因简要描述诱因:
有无受凉、情绪激动、劳累等主要症状的特点:
程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系伴随症状:
有无发热、胸痛、烦躁不安等症状全身状态:
饮食、大小便、随眠、体重及精神状态2.诊疗经过医院就诊及检查情况服药情况及其疗效1.药物过敏史、手术史、输血史、传染病接触史2.与该病相关疾病和并发症:
有无类似发作,吸烟、酗酒史、职业病等相关病史现病史1、男,48岁,间歇性头晕、头痛2年诊断:
高血压病
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)诱因
(2)头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间(3)伴随症状:
恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等(4)饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何
(二)相关病史1、有无高血压病史及家族史2、有无继发性高血压疾病的因素:
肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等3、吸烟和饮酒史、职业4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、男,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。
诊断:
风湿性关节炎
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1)发病前上呼吸道感染病史2)关节疼痛性质和特点:
游走性大关节红、肿、痛3)关节外表现:
包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑4)小关节有无肿痛和晨僵5)饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)治疗情况如何
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
既往有无结核病、风湿病史3、男,20岁,咯血,伴发热1个月诊断:
肺结核
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因
(2)体温多少,发热的热型,有无寒战
(2)咯血的特点:
咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(3)伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(4)饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查及结果如何
(2)有无药物治疗,治疗情况如何
(二)相关病史
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等4、男,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时诊断:
尿路结石
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因
(2)疼痛性质和特点:
包括疼痛部位,疼痛强度(绞痛?
隐痛?
顿痛?
)有无向四周放射,持续性痛还是阵发性痛(3)伴随症状,如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等(4)饮食、睡眠、二便、体重变化情况
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、既往有无类似发作及腹部手术史3、有无高尿酸病史及甲旁亢等病史,平素有无排尿困难2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何5、男,20岁,发热伴鼻塞2天诊断:
急性上呼吸道感染
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因
(2)体温多少,是否持续发热,有无寒战(3)鼻塞的性质和鼻分泌物情况(4)及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状(5)饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何
(二)相关病史1、药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
既往耳鼻喉科病史6.男,5岁,颜面水肿2天。
初步诊断:
急性肾小球肾炎
(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因
(2)颜面部水肿发生的时间(晨起时),是否下肢或全身水肿(3)尿的变化,包括少尿、血尿等(4)有无腰痛、心慌、气短等伴随表现(5)饮食、睡眠、二便、体重变化情况2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况7、女,30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时诊断:
一氧化碳中毒
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问1)昏迷发生前病人情况。
昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提示一氧化碳中毒),发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉,药瓶,呕吐物等),有无同时发病者2)有无其他中毒或自杀可能3)有无二便失禁和外伤情况2、诊疗经过
(1)是否请急救站看过
(2)是否给氧治疗
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
既往有无类似发作情况,有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史8、男,56岁,巩膜、皮肤黄染1个月诊断:
梗阻性黄疸(胰头癌)
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)有无肝炎接触史,药物中毒史
(2)是否伴有腹痛或腰背痛(3)是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况(4)是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何
(二)相关病史1、有无药物过敏及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
有无胆道疾病史9、女,30岁,多食、消瘦伴心悸3周诊断:
甲状腺机能亢进症
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因
(2)体重下降多少?
饮食每日多少,与平时相比增加多少,是否与体力活动增加或妊娠有关(3)心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何(4)有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(5)二便、睡眠变化2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
结核病、肿瘤病、糖尿病,月经婚育史,家族史10、男,2岁,高热2天,惊厥发作半小时诊断:
上呼吸道感染,高热惊厥,单纯型
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因
(2)体温多少,是否持续发热,有无寒战(3)惊厥表现(全身抽搐),发作时间(常在体温骤升的24小时内),发作持续时间,发作过后意识状况(很快恢复),共发作次数(4)有无呼吸系统合消化系统等感染症状(5)生长发育、喂养状况2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
既往惊厥病史、传染病接触史,接种史,出生情况11、女,65岁,突然头痛、昏迷4小时诊断:
急性脑出血
(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因
(2)昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(3)发热、心悸等其他伴随症状(4)饮食、二便、睡眠、体重变化情况2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过哪些检查
(2)有无治疗,治疗的情况及效果如何
(二)相关病史1、有无药物过敏史及外伤手术、输血史2、与该病有关的其他病史:
既往有无类似发作,有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人12、男,22岁,右胸被刀刺伤一小时,呼吸困难。
初步诊断:
外伤性气胸
(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问1)受伤部位、刀器情况2)伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿3)呼吸困难的性质,为吸气性或呼气性?
是否为逐渐加重?
4)伴随症状:
胸痛及程度,有无心慌、发绀,有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀5)发病以来的一般情况:
饮食情况,大小便情况等2、诊疗经过
(1)是否到过医院就诊,作过那些检查
(2)是否注射TAT等治疗,效果如何
(二)请问诊患者的相关病史1.药物过敏史及外伤手术、输血史2.与该病有关的其他病史:
有否出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史第二部分:
第二部分:
病例分析要求:
根据提供的病史写出1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查4、治疗原则l诊断:
全,主次有序l诊断依据:
一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序对应列出l鉴别诊断:
围绕着病变的部位及特征写出几种疾病l进一步检查l治疗:
重点写治疗原则,也要有主次。
注意不要忘记支持治疗,及一些预防复发、健康教育等项目女,67岁,多饮、多食、消瘦10年,下肢浮肿伴麻木、针刺样疼痛,感觉减退1月,降糖治疗好转。
1年来视物模糊,检查“白内障,视网膜有新生血管”。
血Hb123gL,WBC6.5109L,N65%,PLT235109L,尿蛋白(+),尿糖(+),血糖13mmolL,BUN7.0mmoLL查体:
BP160100mmHg,无皮疹,心肺无异常。
腹平软,肝脾未触及,双下肢凹陷性水肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征
(一)。
1诊断及诊断依据分析
(二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症:
典型糖尿病症状:
多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。
空腹血糖7.0mmolL。
糖尿病史10年以上,有白内障。
下肢麻木,有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失。
糖尿病史10余年,尿蛋白(+)2.高血压病:
血压高
(一)诊断1.糖尿病2型白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病2.高血压病(2级,极高危组)二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征四、治疗原则四、治疗原则1.控制饮食、调整降糖药、适当运动适当运动2.肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压,低盐饮食三、进一步检查内容三、进一步检查内容1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能、血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图Bp80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。
神清,痛苦状,呼吸急促,伴口唇青紫。
气管移向右侧。
左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛,皮下气肿,左胸叩鼓,呼吸音消失,右肺呼吸音较粗,左心界叩诊不清,心律整,心音较弱,腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及。
男,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤2诊断及诊断依据分析
(二)诊断依据1、外伤性休克(外病史,BP80/50mmHg)2、多根肋骨骨折(左胸有骨擦音,局限性压痛明显)3、张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸廓饱满,左胸叩鼓,呼吸音消失)
(一)诊断1、张力性气胸2、休克3、多根肋骨骨折二、鉴别诊断1、闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)2、心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等3、血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)4、多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)三、进一步检查1、立即胸穿,闭式引流2、胸片正侧位3、EKG、Bp持续监测,血气分析等四、治疗原则1、纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O22、胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查3、抗生素防治感染,对症治疗:
镇痛、固定胸廓女,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时,于2000年年11月月5日日急诊入院,平素月经规律,末次月经2000.9.17,于10月月20日日开始阴道出血,量较少,今下午2时突感下腹痛,昏倒,来急诊.月经14岁初潮,量中等,无痛经,末次生产4年前,带环3年。
T36,P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,宫颈光滑,有举痛,正常大小,子宫左后方8cm6cm6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),尿妊娩(),Hb90g/L,WBC10.8109/L,Plt145109/L。
B超:
宫内避孕环,子宫左后7.86.6cm囊性包块,形状欠规则,后陷凹有液性暗区。
3诊断及诊断依据分析
(二)诊断依据1、有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现2、有停经史和阴道不规则出血史3、宫颈举痛,子宫左后可触及包块4、B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区
(一)诊断1、异位妊娠破裂出血2、急性失血性休克二、鉴别诊断1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
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