病历书写规范系列讲座.ppt
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新新病历书写基本规范病历书写基本规范系列讲座系列讲座开封市第二人民医院医教处汪茂林第第一一讲讲变革时代之病历重要性变革时代之病历重要性病历书写新规范学习系列我们为什么要写病历?
我们为什么要写病历?
nn病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的医学价值病历的医学价值病历医学价值之一病历医学价值之一
(一)医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二病历医学价值之二
(二)医学资料的传递和共享
(二)医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三病历医学价值之三(三)医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历的法律价值病历的法律价值对病历书写价值的再认识病历法律价值之一病历法律价值之一
(一)病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历法律价值之二病历法律价值之二
(二)病历包含病人隐私信息病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值变革时代对病历书写的影响变革时代对病历书写的影响
(一)管理变革
(一)管理变革nn医疗改革启动要求提升服务水准医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系病历质量与医院等级、考核的关系nn管理观念变革催生病历新内容管理观念变革催生病历新内容手术安全核查记录体现新管理理念手术安全核查记录体现新管理理念nn服务模式变革决定病历篇幅增减服务模式变革决定病历篇幅增减护理记录的繁简变化体现服务模式变化护理记录的繁简变化体现服务模式变化
(二)法律变革
(二)法律变革nn侵权责任法实施提升病历重要性nn病历书写基本规范出台影响行为习惯nn投诉管理办法也有对病历的新要求(三)技术革新(三)技术革新nn病历正进入电子信息时代nn手写病历、打印病历、电子病历三者并存nn国民病历档案将来或成现实nn技术革新必然影响医疗行为和法律规定新法律时代病历重要性凸显新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定侵权责任法确定“过错责任原则过错责任原则”侵权责任法第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
这是对医疗界有利的规定特殊情况下的过错推定特殊情况下的过错推定侵权责任法侵权责任法第五十八条第五十八条患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:
机构有过错:
(一一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;规范的规定;(二二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
伪造、篡改或者销毁病历资料。
nn注意!
这时例外地实行注意!
这时例外地实行“推定过错推定过错”的情形的情形nn推定过错使医方面临巨大风险推定过错使医方面临巨大风险nn有关病历的内容占到三分之二,病历必将成有关病历的内容占到三分之二,病历必将成为攻击的主要目标为攻击的主要目标nn其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点第二讲第二讲新法律之要点和法律风险提示新法律之要点和法律风险提示病历书写基本规范病历书写基本规范新规定提示新规定提示一般习惯的改变一般习惯的改变nn时间记录改为24小时制nn门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水nn“住院志”改称为“住院记录”一般习惯的改变一般习惯的改变nn“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”(内容基本不变,鉴别诊断不拘形式)nn病程记录最长间隔由五天改为三天(迟延书写法律风险很大)新增内容要求新增内容要求nn对急诊留观记录做出明确要求(15)nn病危(重)通知书成为必须要求(16,27)nn增加有创诊疗操作记录(22-9)新增内容要求新增内容要求nn增加手术安全核查记录(22-16)nn在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容(22-4,12,22)减少的内容要求减少的内容要求nn护理记录护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中一般患者护理记录没有出现在要求中马部长:
马部长:
“把护士的时间还给病人把护士的时间还给病人”减小了医患记录矛盾的几率减小了医患记录矛盾的几率医疗投诉管理办法医疗投诉管理办法新规定提示新规定提示关于医患沟通记录的规定关于医患沟通记录的规定第第1515条第二款:
条第二款:
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。
完整、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。
【释义释义】强调了强调了“沟通记录沟通记录”的重要行,是病历内容之一的重要行,是病历内容之一但现实中很难做的但现实中很难做的“及时完整准确及时完整准确”,可能形成争,可能形成争议议重重要要法法律律风风险险预预警!
警!
1.关于会诊记录的警示关于会诊记录的警示nn规范规范分普通会诊和急会诊分普通会诊和急会诊nn急会诊是指急会诊是指1010分钟内必须到场的分钟内必须到场的“抢救抢救”会诊会诊nn某些医生有在会诊申请单上写某些医生有在会诊申请单上写“急急”字的习惯字的习惯nn一个一个“急急”字可能值几十万字可能值几十万2.关于手术同意书的警示关于手术同意书的警示nn手术同意书必须有手术同意书必须有“经治医生经治医生”和和“术者术者”的双的双签名(签名(2323)nn同意书患方签字的顺位(有重大遗漏)(同意书患方签字的顺位(有重大遗漏)(1010)nn医院代行签字的条件和程序(参考医院代行签字的条件和程序(参考侵权责任法侵权责任法第第5656条)条)nn侵权责任法侵权责任法第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取不能取得得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人负责人或者授权的负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医批准,可以立即实施相应的医疗措施。
疗措施。
3.关于打印病历的警示关于打印病历的警示nn打印病历不被承认是电子病历nn对打印病历的书写要求等同于纸面病历(没有打印出来就等于没写!
)nn打印病历要手写签名(包括医嘱单吗?
)(31)第第三三讲讲病历书写基本规范病历书写基本规范逐条速览逐条速览病历书写新规范学习系列第一章基本要求病历的概念与范围病历的概念与范围nn第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
nn注意:
病历绝不是仅指“病历文档”病历书写的概念病历书写的概念nn第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
nn注解:
医务人员记载医疗活动才是病历病历书写原则病历书写原则nn第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
nn注解:
增加了“规范”的要求病历书写要求病历书写要求nn第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
nn注意:
门急诊病历不能再使用圆珠笔!
计算机打印要符合病历保存要求!
语言要求语言要求nn第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
nn注解:
外文不能随便用术语与书写要求术语与书写要求nn第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写修改规范书写修改规范nn第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
nn上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
nn注解:
上级医师修改病历也需按此程序签名、实习、进修医师书写要求签名、实习、进修医师书写要求nn第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
nn实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
nn进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
nn原规定原规定“应当经过本医疗机构应当经过本医疗机构合法执业合法执业的医务人的医务人员审阅、修改并签名员审阅、修改并签名”。
现规定为。
现规定为“应当经过本应当经过本医疗机构医疗机构注册注册的医务人员审阅、修改并签名的医务人员审阅、修改并签名”。
数字、时间书写要求数字、时间书写要求nn第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
nn注意:
24小时制与很多医生习惯不同知情同意知情同意nn第十条第十条第十条第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
者授权的负责人签字。
者授权的负责人签字。
者授权的负责人签字。
nn因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求急诊留观记录急诊留观记录nn新增“急诊留观记录”(急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向)nn”原规定为:
“对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
”(第十五条)第三章住院病历书写内容及要求住院病历内容改动和调整较大住院病历内容改动和调整较大nn“住院志住院志”改为改为“住院记录住院记录”;nn原原“化验单(检验报告)化验单(检验报告)”称为称为“辅助检查报告辅助检查报告单单”;nn增加了增加了“麻醉同意书麻醉同意书”和和“病危(重)通知书病危(重)通知书”nn麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录(或死亡记
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