病历书写基本规范解读.ppt
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病历书写基本规范解读.ppt
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河北省住院病历书写规范细则河北省住院病历书写规范细则解读解读第一章第一章基本要求基本要求第一条第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条第四条病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写,例如“2010-8-28”,时间记录书写采用24小时计时制,如“上午八点记为8点,下午八点记为20点”;病例书写要统一涉及到度量衡单位,均采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际疾病分类ICD-10;涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
第五条第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条第六条住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。
签字要用蓝黑,出入院记录不能用圆珠笔,一份病例不能出现两种颜色笔迹第七条第七条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第八条第八条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。
实习医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准独立执业者)书写的有关记录如日常病程记录应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。
乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
第九条第九条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。
修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原记录清晰可辨。
在其上方填写修改内容,如果上方无空隙填写修改内容时,可以在就近的空白处填写。
注明修改日期和修改人员签名。
修改用笔和书写用笔一致。
第十条第十条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记时间。
医、护记录应当准确、一致。
第十一条第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意,方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者不会写字或因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。
第十二条第十二条计算机书写、打印病历要求。
(一)计算机书写、打印病历要符合病历书写基本规范(试行)的要求。
(二)格式要符合河北省医疗机构病历表格样表的要求。
包括字体、字号,页眉、页脚,页码位置等。
(三)必须用A4纸打印。
(四)计算机书写的病历记录,要求在书写完毕时即刻打印并手工签名,(五)各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。
(六)手写病历和计算机打印病历可以并存。
住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容
(一)
(一)第二章第二章第26条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
入院记录书写规范及要求
(二)入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(一)入院记录的书写格式、内容及要求:
患者入院后24小时内由本院注册的执业医师或住院医师以上职称的医师完成书写,也可以由实习医师、试用期医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。
入院记录可以用表格式(但应符合河北省医疗机构病历表格样表的要求),也可以不用表格式。
如患者入院24小时内转科,由首诊科室(转出科)完成:
“入院记录”和“首次病程记录”,不再写转出记录。
接收科室写:
转入(接收)记录。
1、入院记录的内容包括:
一般项目;主诉;现病史;既往史;个人史;婚姻史;月经及生育史;家族史;体格检查;专科检查;辅助检查;初步诊断;医师签名和时间。
顺序不能乱,儿科病例个人史在前面2、入院记录的书写要求:
入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。
其内容如下:
一般项目(非表格式入院记录可以按横行连续书写)姓名出生地详细到门牌号性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系
(2)主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体征)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨、尽量采用医学术语,一般以不超过20个字为宜。
主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。
一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是,在确实没有症状和体征的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
症状体征时间如:
“食管癌术后2月,右上腹痛1周(症状+时间)”;“体检发现血液粘稠度高1月,要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出,如:
劳累后心慌气短2年,不能平卧3天。
上腹疼5年,呕血,便血1天。
发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
(3)现病史主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。
应当按时间顺序书写。
主要内容包括:
(什么时候出现什么症状,有没有去医院治疗,到医院治疗进行过哪些化验,是否进行治疗,进行了哪些治疗等等)起病情况:
患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
主要症状特点:
包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
病情的发展与演变:
包括病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。
伴随症状:
各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各种伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。
记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
诊疗经过:
何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,药物的剂量及效果。
发病以来的一般情况:
目前的睡眠、饮食、大小便、精神、体重等情况。
如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描述如消化系统的疾病自然会对饮食、大小便情况进行描述,此处就不用重复了。
凡与现病有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
(写在现病史内)患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段或综合记录。
凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,绝不能主观臆断。
(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
主要内容包括:
既往的健康状况。
传染病史(疾病名称要挂“”号)。
预防接种史。
药物、食物及其他过敏史。
手术、外伤及输血史。
系统回顾无特殊。
个人史出生地及居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。
生活习惯及嗜好:
有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
职业和工作条件:
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
冶游史:
有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
(6)婚姻史记录未婚或已婚,结婚年龄(写具体结婚年龄)、爱人健康状况、性生活情况等。
月经史、生育史格式如下:
女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:
月经周期(天)行经期(天)(或绝经年龄)末次月经时间初潮年龄经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明:
足月分娩数早产数流产或人流数存活数。
即:
1001。
并记录计划生育措施。
家族史主要内容包括:
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。
体格检查应当按照系统回顾进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾、肾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
初步诊断:
入院时的诊断一律写“初步诊断”。
写在入院记录末页中线右侧。
修正诊断:
凡“症状待诊”的诊断,以及出院诊断与入院诊断出入太大,上级医师应做出“修正诊断”,写在入院记录末页的右侧(在初步诊断下方书写),并注明日期,修正医师签名。
出院诊断:
指上级医师根据患者住院期间情况,综合分析所作出的最后诊断,写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处),并注明日期,医师签名。
无论是否有修正诊断、补充诊断者,都要写出院诊断。
医师签名和时间入院记录由主治医师(或主治以上职称医师)在第一次查房时审核、修改后在住院医师姓名的左侧签名。
(二)再次或多次入院记录是指:
患者因患同一种疾病(旧病复发)再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。
内容包括:
1.主诉,是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。
2.第一次住院情况:
摘要记录第一次住院情况:
第一次住院时的主诉、入院的时间、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。
3.本次住院情况:
要详细记录。
现病史包括:
上次出院后至本次住院前的情况;本次住院的病史;此次发病以来的一般情况。
既往史、个人史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。
4.多次入院记录:
同一种疾病先后三次以上住院,写多次入院记录。
多次入院记录,详细记录第一次和本次住院情况,简要记录第2X住院情况。
5.再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。
6.新发疾病住院,则按入院记录的要求书写,不写再入院记录,并将过去的住院诊断列入既往史。
(三)患者入院不足24小时出院的,应当书写“24小时内入出院记录”专页。
其内容要结合具体情况和时间而定,有多少内容就写多少内容。
(四)患者入院不足24小时死亡的,应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。
病程记录书写规范及要求(三)病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
(一)首次病程记录,是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。
首次病程记录内容包括:
1、病例特点2、初步诊断3、诊断依据4、鉴别诊断5、诊疗计划等。
书写格式:
第一行居中写“首次病程记录”;第二行写年月日时分,靠左顶格书写,按24小时制书写,如:
2010-10-2020:
30内容换行书写一段完成。
每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。
上级医师在记录医师左侧审签。
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