病历书写病案管理与医疗纠纷防范.ppt

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病历书写及病案管理病历书写及病案管理与医疗纠纷防范处理与医疗纠纷防范处理张宝珠张宝珠中国人民解放军总医院法律处中国人民解放军总医院法律处（010）6693925513910408799当前，在医院管理上医患纠纷烦扰不堪；医疗职业环境如当前，在医院管理上医患纠纷烦扰不堪；医疗职业环境如履薄冰；社会上履薄冰；社会上“医闹医闹”场景骇人听闻；立法司法上两个依据、场景骇人听闻；立法司法上两个依据、两种鉴定、两套赔偿标准；医院侵权事件屡屡发生。

两种鉴定、两套赔偿标准；医院侵权事件屡屡发生。

医院和医医院和医务人员的合法权益应当得到维护。

务人员的合法权益应当得到维护。

维权的前提必须严格自律；维权的前提必须严格自律；维权的基础必须从我做起维权的基础必须从我做起。

因为因为医护人员是医疗行为的实施者；医护人员是医疗行为的实施者；因为医护人员是维权证据的制作者；因为医护人员是维权证据的制作者；完整完整优质的优质的病病案案资料资料是医院是医院维权最重要的证据维权最重要的证据之一之一。

前言前言病案是医院重要的医学档案资料，它完整地记录着患者病情的发生、病案是医院重要的医学档案资料，它完整地记录着患者病情的发生、发展、转归及住院期间整个医疗活动的全部过程。

随着社会的进步，法发展、转归及住院期间整个医疗活动的全部过程。

随着社会的进步，法律法规的日益完善和人们维权意识的不断加强，病历单纯为医疗、教学、律法规的日益完善和人们维权意识的不断加强，病历单纯为医疗、教学、科研服务的时代早已结束，而作为科研服务的时代早已结束，而作为刑事、民事、仲裁、保险、鉴定依据刑事、民事、仲裁、保险、鉴定依据的作用日趋突出，特别是成为医疗纠纷诉讼、鉴定最直接、最原始的证的作用日趋突出，特别是成为医疗纠纷诉讼、鉴定最直接、最原始的证据。

因此，据。

因此，对病对病案质量和管理案质量和管理的要求不再的要求不再仅仅是医疗质量内部监督管理的是医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是需要，更关键的是要要面对广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。

面对广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。

一、举证责任倒置强化了病历在诉讼中的法律地位一、举证责任倒置强化了病历在诉讼中的法律地位两种审判模式：

证明式；两种审判模式：

证明式；推定式（规定推定式（规定44）举证责任规则与举证责任倒置举证责任规则与举证责任倒置关于举证倒置的法律适用.doc最高人民法院民事诉讼证据若干规定第2条规定：

当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。

没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

行为意义举证责任-谁主张，谁举证民诉法64条（证明式审判模式）结果意义举证责任-待证事实真伪不明由负有举证责任的当事人承担不利后果证据规定4条8项（推定式审判模式）二、病历书写与病案管理二、病历书写与病案管理医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历。

书写病历就是为自己制作维权的证据书写病历就是为自己制作维权的证据;保管病历就是为自己保保管病历就是为自己保存胜诉的证据存胜诉的证据。

v病历病历（证据证据）的效力的效力：

（规定（规定77.doc）。

病历是证明医疗无过错最直接最有效。

病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。

的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。

v病历病历（证据证据）的保管的保管条例第条例第8条条病历管理病历管理4.doc李新博的医院两个不行，李新博的医院两个不行，护士站成为盗护士站成为盗窃、骗取窃、骗取（李为兵）（李为兵）病历的重点目标。

病历的重点目标。

（郭玉柱擅自送影像资料、亓谦斋借片押金案）（郭玉柱擅自送影像资料、亓谦斋借片押金案）v病历病历（证据证据）的制作：

的制作：

严格按照病历书写基本规范严格按照病历书写基本规范要求书写病历要求书写病历客观性客观性病历的客观性.doc随意涂改.doc完善病历.doc完整性完整性完整性.doc、及时性及时性时间要求.doc准确性准确性准确性.doc记载缺陷.doc养成遇特殊情况随时记录的良好习惯养成遇特殊情况随时记录的良好习惯特殊情况记录.doc重视记录上级医师对手术风险的评估重视记录上级医师对手术风险的评估风险评估.doc重视护理文书对医疗病历的补充作用；重视护理文书对医疗病历的补充作用；病历书写要有证据意识病历书写要有证据意识王春梅鉴定.doc把握急诊病历书写的关健部位把握急诊病历书写的关健部位门（急诊）讲课提纲.pptv病历病历（证据证据）的保全：

的保全：

医学文书和可疑医疗物品的保全.docv法院对异议病历的处理法院对异议病历的处理v调研资料：

调研资料：

9个案例个案例72个异议个异议医疗纠纷案件中的病历异议医疗纠纷案件中的病历异议.doc对异议病历的审查原则对异议病历的审查原则.doc对异议病历的具体处理对异议病历的具体处理.docv病案与鉴定的关系：

病案与鉴定的关系：

病历与鉴定结论的关系.doc三、三、电子病历及所存在的法律问题电子病历及所存在的法律问题

（一）病历的概念与分类一）病历的概念与分类病历书写基本规范第一条病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急急）诊病历和住院病诊病历和住院病历。

历。

（二）病历分为传统的纸质病历和电子病历。

（二）病历分为传统的纸质病历和电子病历。

传统的纸质病历是通过人工手写方式将患者医疗信息记录在纸张上。

病传统的纸质病历是通过人工手写方式将患者医疗信息记录在纸张上。

病历书写基本规范历书写基本规范要求，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门要求，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

电子病历是相对于传统纸质病历而言的，它是利用信息技术所形成的病历。

电子病历是相对于传统纸质病历而言的，它是利用信息技术所形成的病历。

电子病历是使用电子设备电子病历是使用电子设备（计算机、网络、健康卡等计算机、网络、健康卡等）保存、管理、传输和重现保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，它反映了患者整个医疗过程，储存了患者全部的的数字化的病人的医疗记录，它反映了患者整个医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、医疗信息，包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。

手术记录、护理信息等内容。

（二）电子病历的优越性

（二）电子病历的优越性用计算机管理病历和病程记录是科学发展的必然趋势。

用计算机管理病历和病程记录是科学发展的必然趋势。

19991999年我院基本实现了用计算机记录病历系统。

年我院基本实现了用计算机记录病历系统。

传统的病历主要是记录在纸张和胶片上，易变质、占地传统的病历主要是记录在纸张和胶片上，易变质、占地多、难保管、查找和存取麻烦、多人不能同时借阅、医疗资源多、难保管、查找和存取麻烦、多人不能同时借阅、医疗资源不能共享等缺陷，电子病历较好地克服了这些缺陷。

不能共享等缺陷，电子病历较好地克服了这些缺陷。

11、电子病案增强了档案信息资源的积聚效应电子病案增强了档案信息资源的积聚效应,提高了病提高了病案信息资源的有效利用率案信息资源的有效利用率，电子病案具有信息与载体的可分离电子病案具有信息与载体的可分离性性,可以从一个载体迁移到另一个载体上可以从一个载体迁移到另一个载体上,做到图、文并茂做到图、文并茂,三三维立体显示维立体显示,克服了克服了纸质病案必须一一对应的关系纸质病案必须一一对应的关系,提高了病案提高了病案信息资源的利用率。

信息资源的利用率。

（二）电子病历的优越性

（二）电子病历的优越性22、电子病案信息存贮量大电子病案信息存贮量大,占用空间小，存取便利。

电子病占用空间小，存取便利。

电子病案的载体案的载体,无论是磁盘、光盘、无论是磁盘、光盘、UU盘盘,其信息存贮量难以想象的。

其信息存贮量难以想象的。

据报道，据报道，一张光盘可存几万张一张光盘可存几万张A4纸上的信息或可存贮纸上的信息或可存贮22万条万条目录。

目录。

去去年我院本部手术年我院本部手术3627236272例，如果用光盘刻录保存其所有例，如果用光盘刻录保存其所有电子病案仅需电子病案仅需1150余余片片,完全可以装在一个公文包里。

完全可以装在一个公文包里。

33、电子病案能够扩大病案信息资源的共享范围、电子病案能够扩大病案信息资源的共享范围。

随着人们随着人们健康意识的增强，对病案利用的需求越来越大。

电子病案可以通健康意识的增强，对病案利用的需求越来越大。

电子病案可以通过网络异地传输，可以跨医院、跨地域、跨国界进行远程会诊，过网络异地传输，可以跨医院、跨地域、跨国界进行远程会诊，为全世界不同种族、肤色、信仰、语言的民族提供高质量的医疗为全世界不同种族、肤色、信仰、语言的民族提供高质量的医疗信息资源。

信息资源。

三、三、电子病历电子病历的法律问题的法律问题

（一）目前使用电子的困惑

（一）目前使用电子的困惑条例规定，病历可作为处理医疗纠纷、审理医疗官司的重要证据，条例规定，病历可作为处理医疗纠纷、审理医疗官司的重要证据，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

夺、窃取病历。

从证据种类的角度讲，病历属于书证。

但是，在我国刑事、民事、从证据种类的角度讲，病历属于书证。

但是，在我国刑事、民事、行政三大诉讼法列举的法定证据中，电子病历都不在其列。

条例及行政三大诉讼法列举的法定证据中，电子病历都不在其列。

条例及其配套文件对电子病历也是只字未提其配套文件对电子病历也是只字未提病历书写基本规范病历书写基本规范第四条第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门素墨水，门（急急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，书写过程中出现错字时，应病历书写应当文字工整，字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

迹。

三、三、电子病历电子病历的法律问题的法律问题

（二）立法展望

（二）立法展望

（1）目前卫生部就电子病历的法律地位正在紧锣密鼓的调研之中；

（2）2007年最高人民法院与卫生部合作关于医疗纠纷案件法律适用的重点调研课题已经结题，在司法解释建议中已明确，认可电子病历的合法地位。

（三）目前使用电子病历的通行做法（三）目前使用电子病历的通行做法把最后定稿的电子病历打印出来，由主管医生认定签字后再送病历室保存。

我院就是如此。

解放军总医院医院管理（医务部分）.doc【案例案例】关于黄录宝病历的情况说明.doc四、关于医疗文书签字四、关于医疗文书签字医疗文书是记录患者就医过程的客观文书，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。

医疗文签字制度是其中非常重要的环节，特别是在当前医患矛盾日趋激烈、医患关系缺乏信任的情况下，显得更为重要。

调查证明，医院败诉案件绝大多数出自于病历的书写质量，如病历无医生签字；一些未经查体的体征记录在病案中；各种知情同意书（手术、输血、麻醉、尸检、特殊检查、自费药品等）缺少医生、患者本人或家属的签字或签字手续不全；同一份病案同一医生签名却出现两种笔迹；医嘱执行后，没有执行时间和签名等等。

一旦发生