病历书写基本要求二版.ppt
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病历书写基本要求二版.ppt
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西西宁宁市市第第一一人人民民医医院院冯冯平平一、病历是指医务人员在各种医一、病历是指医务人员在各种医疗过疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合切片等资料的总合二、病历书写是指医务人员通过问二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活析、整理形成医疗活动记录的行为。
动记录的行为。
三、病历书写必须客观、真实、准三、病历书写必须客观、真实、准备、及时、完整、不能臆想和虚构。
备、及时、完整、不能臆想和虚构。
五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水;门(急)诊病历和需要复素墨水;门(急)诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
圆珠笔。
四、病历书写应使用中文和医学术语,四、病历书写应使用中文和医学术语,要用规范的汉语和汉字书写。
描述要精要用规范的汉语和汉字书写。
描述要精炼、准确、用语恰当,不可使用方言和炼、准确、用语恰当,不可使用方言和自造字。
通用的外语缩写(自造字。
通用的外语缩写(T.P.R.BP)和无正式中文译名的症状、体征、疾病和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,非国际通用的英名称等可以使用外文,非国际通用的英文缩写不得使用;数字一律用阿拉伯数文缩写不得使用;数字一律用阿拉伯数字书写,字书写,采用采用24小时制记录。
小时制记录。
五、疾病诊断及手术名称编码依据五、疾病诊断及手术名称编码依据国国际疾病分类(际疾病分类(ICD10)书写。
译名书写。
译名应以人民卫生出版社出版的应以人民卫生出版社出版的英汉医学英汉医学词汇词汇为准;疾病名称等个别名词无适为准;疾病名称等个别名词无适当译名者,可写外文原名。
药物名称可当译名者,可写外文原名。
药物名称可用中文、英文、拉丁文,但不能用化学用中文、英文、拉丁文,但不能用化学分子式。
分子式。
简化字应按国务院公布的简化字应按国务院公布的简化总字简化总字表表的规定书写,不得杜撰,避免错别字。
的规定书写,不得杜撰,避免错别字。
度量单位必须用法定计量单位。
度量单位必须用法定计量单位。
各项记录必须有完整的日期,按年月各项记录必须有完整的日期,按年月日顺序填写,必要时加注时间,按照日顺序填写,必要时加注时间,按照24小小时制如时制如7:
00或或15:
30方式书写,或用方式书写,或用am代表上午,用代表代表上午,用代表pm下午,中午下午,中午12时为时为12N,午夜,午夜12时为时为12mn病历中所有记录每页均应有病人姓名、病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号、页序编号。
住院号、页序编号。
各项记录结束时必须签全名或盖规定各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清晰易认。
印章,并做到清晰易认。
病历书写应当文字工整、字迹清晰、病历书写应当文字工整、字迹清晰、语问通顺、标点正确。
书写过程中出现错语问通顺、标点正确。
书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上(本色钢笔),字,应当用双线划在错字上(本色钢笔),不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
来字迹。
六、书写过程中若出现错误的修改方法如本人书写如本人书写时时发现错误,自己在错误处用蓝黑墨发现错误,自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线(修改符)后继续书写。
如:
水笔画两条横线(修改符)后继续书写。
如:
呼西呼西呼吸呼吸如本人书写如本人书写后后发现错误,自己在错误处使用蓝黑发现错误,自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后,在错误处上方写上修改字词,墨水笔画修改符后,在错误处上方写上修改字词,并标明时间。
并标明时间。
如:
如:
呼吸呼吸20042004、55、1919、9AM9AM呼西呼西如本人书写如本人书写后被上级医师检查后被上级医师检查发现错误,在错误发现错误,在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后,在错误处上方写处使用蓝黑墨水笔画修改符后,在错误处上方写上修改字词,时间及修改者姓名上修改字词,时间及修改者姓名如:
如:
呼吸呼吸20042004、55、1919、9AM9AM,李平,李平呼西呼西七、诊断与签名初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:
11、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)22、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石李平李平李平李平补充诊断格式:
补充诊断:
补充诊断:
补充诊断:
补充诊断:
22型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病糖尿病性肾病(糖尿病性肾病(糖尿病性肾病(糖尿病性肾病(期期期期)2008.3.32008.3.3李平李平李平李平初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:
11、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)22、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石李平李平李平李平确定诊断格式:
确定诊断:
确定诊断:
确定诊断:
确定诊断:
(三日确诊)(三日确诊)(三日确诊)(三日确诊)右下支气管扩张症右下支气管扩张症右下支气管扩张症右下支气管扩张症20082008、33、55李平李平李平李平初步诊断:
初步诊断:
初步诊断:
初步诊断:
咯血待查咯血待查咯血待查咯血待查右下肺结核?
右下肺结核?
右下肺结核?
右下肺结核?
右下支气管扩张症右下支气管扩张症右下支气管扩张症右下支气管扩张症?
李平李平李平李平修正诊断格式:
修正诊断修正诊断修正诊断修正诊断11:
右下支气管扩张症右下支气管扩张症右下支气管扩张症右下支气管扩张症20082008、33、55李平李平李平李平初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:
11、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)、支气管哮喘(发作期)22、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石李平李平李平李平八、各级医务人员应按规定书写病历中八、各级医务人员应按规定书写病历中的有关记录,并由相应的医务人员签全名。
的有关记录,并由相应的医务人员签全名。
实习生、试用期医务人员书写的病历和各实习生、试用期医务人员书写的病历和各种记录,应当经生本医疗机构合法执业的种记录,应当经生本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修或聘用医务人员审阅、修改并签名。
进修或聘用制医务人员,应由接收进修和聘用的医疗制医务人员,应由接收进修和聘用的医疗机构,根据其胜任本专业工作的实际情况机构,根据其胜任本专业工作的实际情况认定后,方可书写病历和各种记录。
认定后,方可书写病历和各种记录。
九、上级医务人员有申查、修改下九、上级医务人员有申查、修改下级医务人员书写的病历的责任,修改时级医务人员书写的病历的责任,修改时应当用蓝墨水笔,并注明修改日期及签应当用蓝墨水笔,并注明修改日期及签名,并保持原始记录清楚,可辨认。
名,并保持原始记录清楚,可辨认。
十、十、因抢救危重患者,未能及时书写因抢救危重患者,未能及时书写病历的,应在抢救结束后病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,小时内据实补记,并加以注明。
并加以注明。
十一、对按照有关规定需取患者书面十一、对按照有关规定需取患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检查、特同意方可进行医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者签署同意书,患者不具备完全民当由患者签署同意书,患者不具备完全民事行为能力的,应当由法定人签字。
患者事行为能力的,应当由法定人签字。
患者因病无法签名时,应当由亲属签名。
因病无法签名时,应当由亲属签名。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
(负责人签字。
(20102010年卫生部修订)年卫生部修订)病历组成病历组成一、住院病历一、住院病历住院其间的病历排序住院其间的病历排序体温图(按日期倒排)体温图(按日期倒排)长期医嘱单(按日期倒排)长期医嘱单(按日期倒排)临时医嘱单(按日期倒排)临时医嘱单(按日期倒排)住院病历(完整病历)住院病历(完整病历)入院记录入院记录病程记录(按日期顺排)包括术前小结病程记录(按日期顺排)包括术前小结术前讨论、手术记录或分娩记录、麻醉记术前讨论、手术记录或分娩记录、麻醉记录、手术护理记录。
录、手术护理记录。
特殊治疗记录单(如糖尿病胰岛素治特殊治疗记录单(如糖尿病胰岛素治疗、肿瘤化疗、放疗等)疗、肿瘤化疗、放疗等)一般患者护理记录(按日期倒排)一般患者护理记录(按日期倒排)危重患者护理记录(按日期倒排)危重患者护理记录(按日期倒排)会诊记录单会诊记录单各项检查报告单:
各项检查报告单:
X线报告单、病理线报告单、病理报告单、血管造影、超声波、报告单、血管造影、超声波、CT、心、心电图报告等(分门别类按日期先后排序)电图报告等(分门别类按日期先后排序)化验报告单按日期先后排列,自上化验报告单按日期先后排列,自上而下贴于专用粘贴单上而下贴于专用粘贴单上各种知情告知医学文书各种知情告知医学文书病案首页病案首页入院证入院证死亡原因出院医嘱死亡时间住院病历的内容与要求住院病历的内容与要求住院病历的书写要求:
住院病历的书写要求:
住院其间应写的住院病历。
完整的住院病住院其间应写的住院病历。
完整的住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告),医学影像医嘱单、化验单(检验报告),医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊记录、上级医、疑难病历讨论记录、会诊记录、上级医生查房记录、死亡病人讨论记录等。
生查房记录、死亡病人讨论记录等。
住院病历(完整病历)书写规范住院病历(完整病历)书写规范住院病历亦称完整病历,适用于实习医住院病历亦称完整病历,适用于实习医生、未授予处方权的进修医生、未取得执业生、未授予处方权的进修医生、未取得执业医师资格的医生(包括助理执业医师)、试医师资格的医生(包括助理执业医师)、试用期一年住院医师书写。
专科病历可以用表用期一年住院医师书写。
专科病历可以用表格化书写(主诉与现病史例外),便于节省格化书写(主诉与现病史例外),便于节省时间和计算机管理。
住院病历不能代替入院时间和计算机管理。
住院病历不能代替入院记录。
记录。
住院病历的结构须完整,内容详细、住院病历的结构须完整,内容详细、系统、全面,其病史采集和体格检查层次系统、全面,其病史采集和体格检查层次要清楚,要求在患者入院后要清楚,要求在患者入院后24小时内完成。
小时内完成。
由于采集病史正规详细、体检全面细微、由于采集病史正规详细、体检全面细微、由头到脚、由外到里、由浅到深,因而可由头到脚、由外到里、由浅到深,因而可培养年轻医生,熟练掌握物理诊断方法,培养年轻医生,熟练掌握物理诊断方法,正确应用医学述语进行书写记录,以提高正确应用医学述语进行书写记录,以提高诊治的逻辑思维能力,为进一步书写好入诊治的逻辑思维能力,为进一
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