病例讨论乙肝相关性肾炎.ppt
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LOGO肾病内科一病区肾病内科一病区3131床床中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院2014年04月02日何四秀,女,何四秀,女,3838岁,已婚,汉族岁,已婚,汉族20142014年年0303月月2828日入住我科日入住我科主诉:
发现乙肝主诉:
发现乙肝88年,双下肢浮肿年,双下肢浮肿77月。
月。
基本情况基本情况现现病病史史v患者于患者于20132013年年1010月月2929日因日因“多饮多食多饮多食66年,双下肢水肿年,双下肢水肿22月余月余”第一次入住我院我科。
查尿沉渣提示第一次入住我院我科。
查尿沉渣提示蛋白尿蛋白尿+,红细胞,红细胞总数总数80008000个个/ml/ml,2424小时尿总蛋白定量小时尿总蛋白定量9681.00mg/day9681.00mg/day,乙肝表面抗原、乙肝表面抗原、ee抗体、核心抗体抗体、核心抗体IgGIgG、核心抗体、核心抗体IgMIgM陽性,陽性,HBV-DNAHBV-DNA:
2.26E+07IU/mL2.26E+07IU/mL,肾穿提示:
乙肝相关性肾炎(局,肾穿提示:
乙肝相关性肾炎(局灶节段硬化型),诊断为灶节段硬化型),诊断为“乙肝相关性肾炎(局灶节段硬乙肝相关性肾炎(局灶节段硬化型),化型),22型糖尿病型糖尿病”。
予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、。
予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后,病情好转于补钙、增强免疫等对症支持治疗后,病情好转于20132013年年1111月月1313日出院。
日出院。
现现病病史史v出院后患者未规律用药,出现反复双下肢浮肿,期间复查出院后患者未规律用药,出现反复双下肢浮肿,期间复查尿蛋白在尿蛋白在2+2+到到3+3+波动。
波动。
2014-3-72014-3-7于郴州市第一人民医院就于郴州市第一人民医院就诊,检查提示血尿诊,检查提示血尿+蛋白尿蛋白尿+,白蛋白,白蛋白12.7g/L12.7g/L,给予,给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗,未见明显好降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗,未见明显好转,双下肢浮肿进行性加重,并出现腹胀等不适,遂来我转,双下肢浮肿进行性加重,并出现腹胀等不适,遂来我院,门诊以院,门诊以“乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎”收入院。
收入院。
v起病以来,患者起病以来,患者无尿频、尿急、尿痛无尿频、尿急、尿痛,无脱发、畏无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象,光、口腔溃疡及雷诺现象,无腹泻便秘相交替现象,无腹泻便秘相交替现象,精神可,食欲欠佳,睡眠可,大便色黄、成形,精神可,食欲欠佳,睡眠可,大便色黄、成形,小小便量少,约便量少,约400ml/400ml/天天,体重无明显变化。
,体重无明显变化。
现现病病史史既往史/个人史/婚育史/家族史v既往史:
既往史:
77年曾患肺结核,在外院予抗痨治疗年曾患肺结核,在外院予抗痨治疗88月(具体不详),自诉病月(具体不详),自诉病情好转后停药。
有情好转后停药。
有“糖尿病糖尿病”病史病史77年,开始服用年,开始服用“玉饮片玉饮片”控制血糖,控制血糖,后改为胰岛素,未监测血糖,血糖控制情况不详。
否认疟疾病史,否认后改为胰岛素,未监测血糖,血糖控制情况不详。
否认疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、高血压、心脏病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
v个人史:
生于湖南省宁远县个人史:
生于湖南省宁远县,久居本地,无传染病史,无吸烟饮酒史。
久居本地,无传染病史,无吸烟饮酒史。
v婚育史:
婚育史:
2525岁结婚,孕岁结婚,孕11产产11流流00,育有,育有11儿,配偶及儿子均体健。
儿,配偶及儿子均体健。
v家族史:
无特殊家族史。
家族史:
无特殊家族史。
TextTextTextText体体格格检检查查TT36.336.3,PP:
8080次次/分,分,RR:
2020次次/分,分,BPBP:
114/71mmHg114/71mmHg慢性面容慢性面容,神志清楚,精神尚可,全身皮肤粘膜未见黄染,全,神志清楚,精神尚可,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
身浅表淋巴结未触及肿大。
颜面部稍浮肿颜面部稍浮肿,眼球活动自如,无外突,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。
唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,对光反应灵敏。
唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。
颈软无抵抗,无颈静咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。
颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。
阴性。
体体格格检检查查v胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心界无扩大,心率次起,心界无扩大,心率次8080分,律齐,心音无明显增强和减弱,分,律齐,心音无明显增强和减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,全腹无压痛及腹肌各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
关节无肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
关节无红肿,红肿,双下肢双下肢重度凹陷性重度凹陷性浮肿浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。
四肢肌,双下肢皮肤无色素沉着。
四肢肌力、肌张力正常。
力、肌张力正常。
生理反射存在,病理反射未引出生理反射存在,病理反射未引出。
入入院院诊诊断断1.1.病毒性肝炎(乙型)慢性轻度病毒性肝炎(乙型)慢性轻度乙肝相关性肾炎(局灶节段硬化型)乙肝相关性肾炎(局灶节段硬化型)2.22.2型糖尿病型糖尿病3.3.继发性肺结核继发性肺结核4.4.甲状腺功能减退甲状腺功能减退5.5.胰管结石胰管结石实验室检查血常规血常规时时间间WBC(109/L)RBC(1012/L)Hb(g/L)Pt(109/L)N(%)2014.2.1410.53109/L119g/L399109/L2014.3.286.45109/L5.281012/L108g/l259109/L54.14%尿沉渣尿沉渣时时间间蛋白质定性蛋白质定性红细胞红细胞/个个变异型变异型%白细胞个白细胞个/HP2013.10.30+8000/0-52013.11.12+8000/0-52014.3.18+满视野30%0-52014.3.31+6250068%0-5治疗后治疗后实验室检查血清白蛋白血清白蛋白时间时间2013.10.312014.2.142014.3.31白蛋白白蛋白17.0g/l21.5g/L11.5g/l时间时间2013.10.312014.3.31尿总蛋白定量尿总蛋白定量9681.00mg/day4916.56mg/day24h尿蛋白定量尿蛋白定量时时间间尿素氮尿素氮肌肌酐酐尿酸尿酸2013.10.304.36mmol/l60.4umol/l299.5umol/l2014.3.18-2014.3.318.70mmol/l122.1umol/l261.3umol/l肾功能肾功能实验室检查实验室检查血脂:
血脂:
甘油三酯甘油三酯2.78mmol/l2.78mmol/l,总胆固醇,总胆固醇11.80mmol/l11.80mmol/l高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l1.04mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l8.87mmol/l凝血功能:
凝血功能:
PTPT:
21.721.7,APTTAPTT:
43.5sec43.5sec,D2D2聚体:
聚体:
3.57ug/mL3.57ug/mL甲状腺功能:
甲状腺功能:
FT3:
FT3:
3.28pmol/L3.28pmol/L,FT4FT4:
11.13pmol/L11.13pmol/L,TSHTSH13.18mIU/L13.18mIU/L结核全套:
结核全套:
PPD-IgGPPD-IgG陽性,陽性,PPD-IgMPPD-IgM阴性,阴性,结明试验陽性结明试验陽性糖化血红蛋白:
糖化血红蛋白:
8.40%8.40%,甲状旁腺素:
甲状旁腺素:
16.50pmol/L16.50pmol/L余肝功能、电解质、免疫全套、抗余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENAENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常未见异常HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb(IgG)HBcAb(IgM)2013.10.30+-+2014.03.31+-+肝炎全套肝炎全套影像学资料胸片:
胸片:
B超:
超:
肾活检病理免疫荧光:
可见肾活检病理免疫荧光:
可见12个肾小球,个肾小球,IgA(-)、)、IgG(-)、)、IgM(-)、)、C1q(-)、)、C3(-)、)、Fib(-)。
免疫组化:
可见。
免疫组化:
可见17个肾小球,个肾小球,HbeAg(+)沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。
)沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。
电镜示:
肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。
电镜示:
肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。
病理报告入院后治疗入院后治疗v抗病毒:
拉米夫定抗病毒:
拉米夫定100mgQD100mgQDv免疫抑制:
雷公藤多苷免疫抑制:
雷公藤多苷20mgTID20mgTIDv降糖:
诺和锐降糖:
诺和锐3030早早16U16U晚晚14U14Uv抗凝:
双密达莫抗凝:
双密达莫50TID+50TID+低分子肝素低分子肝素4000IHQD4000IHQDv利尿:
螺内酯利尿:
螺内酯40mgBID+40mgBID+呋塞米呋塞米20mgBID20mgBIDv抗痨:
利福喷丁抗痨:
利福喷丁+异烟肼异烟肼+乙胺丁醇乙胺丁醇v补充甲状腺素:
左甲状腺素钠补充甲状腺素:
左甲状腺素钠50ugQD50ugQDv护肾:
百令胶囊护肾:
百令胶囊v补钙:
钙尔奇补钙:
钙尔奇v调节免疫力:
匹多莫德调节免疫力:
匹多莫德查房目的查房目的患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎,同时合并患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎,同时合并肺结核、糖尿病、甲减,基础疾病多,治疗效果肺结核、糖尿病、甲减,基础疾病多,治疗效果不佳,请各位老师指导下一步治疗方案!
谢谢各不佳,请各位老师指导下一步治疗方案!
谢谢各位老师!
位老师!
纸上虽易,临床不易,且行且珍惜。
纸上虽易,临床不易,且行且珍惜。
LOGO中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院
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- 病例 讨论 乙肝 相关性 肾炎