全国职业院校高职组护理技能赛项案例题Word格式.docx
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4.病历纲要:
患者周某,男,73岁。
1月前着凉后出现咳嗽,昨晚咯鲜红色血约350ml住院。
既往有“支气管扩充”病史5年。
T37.0℃,P118次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。
右上肺闻及固定而长久的湿啰音。
卷发样暗影,轨道征。
胸部CT:
右上肺柱状扩充。
支气管扩充。
赐予吸氧、止血、抗感染等治疗,仍有频频咯血。
患者情绪不稳,夜间睡眠差,食欲不振,消瘦。
5.病历纲要:
患者夏某,男,21岁。
1个月前患“感冒”后时有咳嗽、胸部不适,今日上午突发左边胸痛、呼吸急促急诊住院。
患者痛苦随呼吸运动加重,患侧卧位时减少,伴显然胸闷。
患者情绪不稳,夜间失眠。
T37.1℃,P114次/分,R20次/分,BP126/78mmHg。
左边胸部隆起,语颤减弱,气管向右边移位,心浊音界消逝,左肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音。
左边透亮度加强,肺纹理消逝,肺压缩50%。
左边气胸。
6.病历纲要:
患者张某,男,51岁。
自觉右足背痛苦,行走不便1个月,昨日来院就诊。
有“糖尿病”史10余年,有时自行服用降糖药,未按期检测血糖。
T36.6℃,P76次/分,R18次/分,BP120/70mmHg;
右足背轻度红肿,痛苦显然,没法下地行走,皮温高升,两侧足背动脉搏动减弱。
尿糖(+++),尿酮体15mmol/L,空肚血糖9.8mmol/L,餐后2h血糖18.6mmol/L。
糖尿病足。
7.病历纲要:
患者吴某,男,25岁。
多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力2月余住院,体重降落约5kg,偶居心慌,无发热,手足麻痹。
T36.6℃,P66次/分,R16次/分,BP110/60mmHg;
空肚血糖22.5mmol/L,餐后2小时血糖24.6mmol/L,尿糖(++++),甘油三酯10.81mmol/L,总胆固醇8.09mmol/L。
糖尿病。
现患者情绪低沉,夜间失眠,多次咨询医护人员发病原由、治疗过程、饮食、运动、预后等事宜。
8.病历纲要:
患者杨某,女,50岁。
3月前始感疲备无力,夜间失眠,怕热多汗,食欲亢进。
两周后出现低热,体重降落,突眼,诊疗为“甲状腺功能亢进症”,经药物治疗后好转。
3日前其子不测死亡沉痛欲绝,出现恶心、呕吐,浮躁不安,心慌气短,出大汗急诊住院。
T39.6℃,P142次/分,R30次/分,BP100/60mmHg。
患者面无表情,眼光呆板,欲哭无泪,眼球突出,瞳孔正常,视力减退。
甲状腺对称性肿大,质软,无结节、无压痛,有震颤和杂音。
两肺(-),心律齐,心尖部有缩短期II级杂音,第一心音加强,腹部(-),神经系统(-)。
甲亢危象。
9.病历纲要:
患者吴某,女,60岁。
口干、多饮、多食、消瘦10余年,确诊为“糖尿病”。
因水肿、头晕、气促、四肢乏力2周住院。
T36.8℃,P88次/分,R20次/分,BP160/100mmHg,患者视物模糊,眼睑、颜面浮肿,双上肢轻度浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿。
空肚血糖21mmol/L,尿素氮24.51mmol/L,肌酐181.4μmol/L,钠130.2mmol/L,钙1.74mmol/L,尿蛋白(+++)。
糖尿病肾病。
10.患者赵某,女,48岁。
患“糖尿病”多年,向来注射胰岛素治疗,近半个月因与家人不睦,情绪不好,拒绝使用胰岛素;
因纳差、恶心呕吐、多尿、意识不清住院。
T36.8℃,P100次/分,R28次/分,BP90/60mmHg,患者皮肤干燥,双眼球下凹,呼之不该,呈昏倒状态,呼吸有烂苹果味。
尿糖(++++),尿酮体强阳性,血糖21.5mmol/L,血气剖析pH7.02。
糖尿病酮症酸中毒。
11.病历纲要:
患者王先生,32岁。
左上腹痛伴恶心、呕吐12小时急诊住院。
患者昨晚喝酒后,出现左上腹隐痛,2小时后痛苦加剧,呈连续性刀割样,并向左腰背部放射,伴恶心,呕吐,吐后痛苦无缓解。
T39.2℃,P106次/分,R30次/分,BP96/68mmHg;
精神委靡,表情难过;
腹肌紧张,全腹显然压痛和反跳痛。
WBC×
109/L,N84%;
血淀粉酶850U/L,尿淀粉酶1830U/L。
急性胰腺炎。
患者第一次患病,情绪紧张、惧怕,担忧预后。
12.病历纲要:
患者张先生,52岁。
患者住院前一天大批喝酒,餐后即感上腹不适,1小时后出现连续性中上腹痛伴阵发性加剧,感恶心,呕出胃内容物4次,约300ml,遂来就诊,以“急性胰腺炎”收住住院。
患者常有应酬在外吃饭;
饮食喜荤,不抽烟,喜喝酒。
T38℃,P100次/分,R22次/分,BP110/70mmHg;
腹软,中上腹压痛显然,无反跳痛。
近来工作较忙,担忧住院影响工作,担忧疾病预后。
13.病历纲要:
患者陈女士,54岁。
8小时前因劳苦突发强烈恶心呕吐,呕出咖啡色胃内容物约1200ml住院。
患者有“肝硬化”病史8年。
T37.5℃,P120次/分,R22次/分,Bp90/45mmHg;
身高160cm,体重45kg;
面色昏暗,四肢厥冷,眼睑结膜及口唇苍白,巩膜轻度黄染,皮肤瘙痒;
腹部平软,可见腹壁静脉曲张,肝肋下未及,脾肋下3cm。
RBC3.0×
1012/L,WBC4.2×
109/L,PLT80×
109/L;
大便隐血(+++)。
经B超检查:
提示为肝硬化。
肝硬化,食管胃底静脉曲张破碎出血。
患者因大批呕血情绪紧张、惧怕。
14.病历纲要:
患者吴先生,56岁。
因腹胀、乏力、尿少伴双下肢浮肿2周住院。
患“肝硬化”已2年,时有乏力、纳差,经保肝、利尿对症治疗,病情能控制,但时有频频。
T37.1℃,P86次/分,R18次/分,BP95/60mmHg;
腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,挪动性浊音阳性;
肝肋下未及,脾肋下4cm;
双下肢凹陷性水肿。
血惯例:
Hb90g/L,RBC3.1×
1012/L,WBC4.4×
109/L,PLT60×
109/L。
B超检查:
提示肝硬化。
15.病历纲要:
患者赵女士,42岁。
5年前感觉常常乏力、食欲不振、恶心、腹胀,近期加重伴尿少10天住院。
患者平常在家务农,劳动强度不大,生活能自理。
T37.1℃,P86次/分,R18次/分,BP110/60mmHg。
身高158cm,体重42kg;
面色昏暗,皮肤、巩膜轻度黄染,两手肝掌显然;
腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张;
肝肋下未及,脾肋下4cm,挪动性浊音阳性;
经B超检查见肝硬化回声图像,未见占位性改变。
此次住院自费,担忧预后不良。
肝硬化。
16.病历纲要:
患者陈先生,62岁。
昨晚突发上腹痛,后排黑便3次住院。
患者“胃溃疡”10年,近半年来痛苦无规律性,食欲减退、体重减少,乏力。
T37.1℃,P86次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。
身高172cm,体重54kg;
贫血貌,消瘦;
腹部平软,剑突下有轻压痛,无反跳痛。
大便隐血(++);
胃镜检查胃小弯溃疡。
患者担芥蒂情加重,发生癌变。
17.病历纲要:
患者吴某,男,38岁。
两天前喝酒后,上腹部痛苦难以忍耐来院就诊。
近2个月因工作劳苦出现右上腹痛,餐后3-4小时为甚,时在睡眠中痛醒伴嗳气、反酸、多汗。
患者向来生活无规律,常因工作熬夜;
喜喝咖啡、浓茶;
不抽烟,常喝酒。
T37.1℃,P88次/分,R20次/分,BP100/68mmHg。
精神较差,表情紧张;
心肺正常;
腹部平软,剑突下有压痛;
肝脾肋下未涉及。
胃镜示“十二指肠球部溃疡”。
十二指肠球部溃疡。
患者住院后情绪不稳,担忧疾病预后。
18.病历纲要:
患者赵先生,53岁。
右上腹痛2月,呕血2小时急诊住院。
患者2年前诊疗有“肝硬化”,近2个月来出现右上腹连续性胀痛,伴纳差消瘦、浑身乏力,今晨忽然呕血,总量约1200ml。
T36.8℃,P118次/分,R22次/分,BP80/44mmHg;
表情紧张,面无人色,腹软,肝肋下1cm,质硬,有触痛,表面不太圆滑;
脾肋下3cm,腹部无挪动性浊音。
上消化道出血,肝硬化。
19.病历纲要:
患者林先生,48岁。
今日进食硬玉米饼后2小时,忽然呕血1000ml,暗红色;
排柏油样便800ml,急诊住院。
有“肝炎”病史10余年。
近2年来常感疲惫、乏力,食欲减退,常常出现鼻衄和牙龈出血。
T36.6℃,P124次/分,R22次/分,BP70/40mmHg;
患者出大汗,四肢发凉,心肺正常,腹平软、无压痛及反跳痛;
肝肋下涉及;
肠鸣音亢进。
患者因第一次出现呕血、便血情绪紧张、惧怕,对疾病缺少认识,担忧疾病预后。
20.病历纲要:
患者钱先生,32岁。
患者昨晚喝酒后,出现左上腹隐痛,今晨痛苦加剧,呈连续性刀割样痛苦,并向左腰背部放射,屡次恶心,呕吐,吐后痛苦未缓解。
T38.8℃,P100次/分,R22次/分,BP90/70mmHg;
腹肌紧张,全腹有显然压痛、反跳痛。
WBC10.5×
109/L,N82%;
血淀粉酶600U/L,尿淀粉酶1800U/L。
诊疗为“急性胰腺炎”。
患者平常极少患病,感觉一旦患病就那么严重,很惧怕,担忧预后。
21.病历纲要:
患者张某,男,52岁。
昨晚会餐后连续上腹痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐住院。
既往有“脂肪肝”病史,自觉无不适症状,未予重视。
T37.8℃,P109次/分,R25次/分,BP150/90mmHg。
腹软,中上腹压痛显然,肌紧张、反跳痛存在。
。
血清淀粉酶800U/L。
担忧疾病预后,睡眠差。
22.病历纲要:
⨯1012⨯109/L,PLT55⨯109/L;
胃底静脉曲张破碎出血,肝硬化。
患者住院后因呕血情绪紧张、惧怕,失眠。
23.病历纲要:
患者历某,男,56岁。
因腹胀、纳差、乏力症状加重伴双下肢浮肿近2周住院。
既往“肝硬化”病史2年。
T37.8℃,P78次/分,R22次/分,BP130/90mmHg;
Hb90g/L,RBC3.3×
1012⨯109/L,PLT60⨯109/L。
肝硬化腹水。
患者担忧疾病预后,常常通宵不眠。
24.病历纲要:
患者张某,女,42岁。
因乏力、食欲不振、腹胀5年,近2周加重,伴尿少2天住院。
T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP108/70mmHg;
身高158cm,体重40kg;
提示肝脏表面轮廓不但整,界限尚清,肝本质回声欠平均,未见占位性病变。
患者既担忧住院怕花费,又担芥蒂情加重预后不好。
25.病历纲要:
患者陈某,男,62岁。
昨晚进食辣椒后上腹部痛苦难忍伴恶心、呕吐住院。
既往“胃溃疡”病史10年,上腹胀痛多于餐后半小时发生,服制酸剂可缓解。
向来喜食辣椒。
T37.0℃,P102次/分,R20次/分,BP98/66mmHg。
患者呈贫血貌,消瘦,乏力;
腹平软,剑突下压痛,无反跳痛。
大便隐血(++)。
胃镜检查:
胃小弯溃疡。
消化性溃疡。
26.病历纲要:
患者王某,男,38岁,教师。
2天前右上腹痛痛苦加重伴反酸、嗳气住院。
近期在夜间常常出现右上腹痛苦,影响睡眠。
T37.2℃,P89次/分,R20次/分,BP126/80mmHg;
腹部平软,剑突下压痛,肝脾肋下未涉及。
患者担忧疾病影响职称荣膺,不放心住院治疗。
27.病历纲要:
患者赵某,男,53岁。
今晨忽然呕血约1200ml,急诊住院。
患者近2月来出现右上腹连续性胀痛,伴纳差、浑身乏力。
T36.8℃,P116次/分,R22次/分,BP80/46mmHg;
表情紧张,面无人色,四肢湿冷,腹软,肝肋下1cm,质硬,有触痛,表面不太圆滑;
脾肋下3cm。
B超示:
肝脏表面不圆滑,肝本质回声加强,未见占位性病变。
28.病历纲要:
患者林某,男,48岁。
晚饭进食辣子鸡2小时后腹痛、呕吐暗红色血900ml,随即排出排柏油样便600ml急诊住院。
发病前半年来常常感觉疲惫、乏力,食欲减退,间歇出现鼻衄和牙龈出血。
既往“肝炎”病史3年。
T36.6℃,P124次/分,R22次/分,BP70/40mmHg。
精神委靡,四肢发凉,腹软,肝肋下1cm,质硬,有触痛,表面不太圆滑;
脾肋下3cm;
B超:
诊疗:
住院后,患者情绪紧张,对疾病缺少认识,担忧疾病预后。
29.病历纲要:
患者杨某,男,33岁。
频频左下腹痛、慢性腹泻5月,最多时每天可达10次,黏液便为主,偶有脓血便,食欲降落住院。
因疾病频频发生,患者担忧预后。
T36.6℃,P84次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
精神差,消瘦,皮肤巩膜无黄染,心肺未见异样;
腹部平软,肝脾未扪及,左下腹压痛,无反跳痛。
大便惯例:
脓血便,红细胞(+++),脓细胞(+)。
肠镜检查:
溃疡性结肠炎。
患者因疾病频频发生,患者担忧预后。
30.病历纲要:
℃、P84次/分、R24次/分、BP116/78mmHg。
精神差,左下肺部听诊有干湿啰音。
X线检查:
左下肺暗影,肺纹理增粗。
左下肺炎。
31.病历纲要:
患者王某,女性,32岁。
患“甲状腺功能亢进症”2年,应用抗甲状腺药物控制优秀。
因子宫肌瘤住院准备手术切除。
术前1日,护士在做术前教育时发现患者紧张,忧虑,心率达142次/分。
自觉四肢无力,浮躁不安,心慌气短,多汗。
T39℃,P110次/分,R24次/分,BP158/96mmHg;
甲状腺无肿大,表面圆滑、无结节,听诊有血管杂音;
心律不整,心率大于脉率。
初步诊疗:
甲状腺功能亢进,甲状腺危象。
32.病历纲要:
患者缪某,女,86岁。
1周前出现左边肢体麻痹,今日晨起出现左边吵嘴流涎,左下肢站立不稳,语言不清住院。
自诉头痛,头晕,视物模糊,浑身无力。
既往有“高血压”、“糖尿病”史30余年。
T36.5℃,P96次/分,R24次/分,BP160/100mmHg。
身高155cm,体重76Kg。
左边上肢肌力3级,左下肢肌力2级。
CT检查:
提示基底动脉两侧腔梗。
脑堵塞。
33.病历纲要:
患者朱某,女,40岁。
尿频、尿急、尿痛2天,今晨自感发热,来院就诊。
患者主诉小便时有痛苦和炙烤感,乏力,不想进食,夜尿10余次,量约800ml。
T39℃,P100次/分,R24次/分,BP120/70mmHg,精神委靡。
心肺正常,胸腹部无异样。
尿液污浊,尿中WBC(+++),RBC(+),WBC11.0×
109/L,初步诊疗:
尿路感染。
34.病历纲要:
患者吴某,男,12岁。
颜面部浮肿2周,晨起双眼睑水肿显然住院。
患者2月前感冒、发热、咽痛,治疗后症状消逝。
T37.8℃,P90次/分,R20次/分,BP130/90mmhg,精神差、乏力、纳差。
血尿(++),红细胞(+++),白细胞0-3/Hp,尿蛋白(+)。
急性肾小球肾炎。
患者住院后因为环境改变不易入眠,入眠后易醒。
35.病历纲要:
患者俞某,男,73岁。
频频咳嗽、咳痰、喘憋20余年,4天前受凉后咳嗽咳黄色痰,不易咳出。
今晨呼吸困难、浮躁不安住院。
T38.6℃,P89次/分,R22次/分,BP160/90mmHg。
心律不齐,肺部闻及干湿啰音。
双下肺纹理显然增粗、杂乱,透亮度增添,肋空隙增宽。
血气剖析:
PaCO284mmHg,PaO253mmHg。
慢性支气管炎、肺气肿。
住院后患者情绪不稳固,担芥蒂情不可以缓解。
36.病历纲要:
患者唐某,男,45岁。
午餐后忽然呕吐褐色胃内容物,量约800ml急诊住院。
患者情绪紧张,口渴、乏力。
患“肝硬化”7年。
T36.5℃,P100次/分,R20次/分,BP90/60mmHg,神志清,精神较差,消瘦,面色昏暗,皮肤弹性较差。
心肺正常,腹平软,肝脏右肋下涉及。
肝功能ALT113U/L、ALB17g/L、r-GT68U/L、A/G0.8,B超:
肝硬化、脾大。
肝硬化并发上消化道出血。
37.病历纲要:
患者沈某,男,50岁。
晨起突发呼吸困难,不可以平卧急诊住院。
1周前出现心前区不适、胸闷、憋气,没法入眠。
既往有“冠芥蒂”史10余年。
T36.8℃,P110次/分,R30次/分,BP100/60mmHg,患者呈端坐位,神态紧张,大汗淋漓,浮躁不安,面色青紫,四肢湿冷,双下肢肿胀,咳粉红色泡沫痰,两肺满布湿啰音和哮鸣音。
38.病历纲要:
患者赵某,女,57岁。
因淋雨受凉“感冒”鼻塞,流涕,咳嗽2天,今起突感畏寒,发热,咳嗽加剧,伴有胸闷胸痛住院。
T40℃,P108次/分,R24次/分,BP90/60mmHg,神志清楚,难过面貌。
心律齐,左下肺呼吸音减弱,可闻及湿啰音。
实验室检查:
WBC20×
109/L,N86%,胸部X线:
左肺下叶炎性浸润。
39.病历纲要:
患者徐某,男,68岁。
晚饭后感觉胸部不适,恶心,呕吐,心前区压迫样痛苦,伴大汗,浮躁不安,口含硝酸甘油不可以缓解急诊住院。
患者主诉心前区有压迫感伴痛苦,略微床上活动即感气短,腹胀,已有3日未解大便,不敢使劲排便,特别惧怕再次出现“心梗”。
既往“冠芥蒂”病史3年。
T38℃,P88次/分,R22次/分,BP90/56mmHg,ECG示V1—V5ST段弓背样抬高。
宽泛前壁心肌梗死。
40.病历纲要:
患者顾某,男,50岁。
今日午餐进食油炸食品后觉上腹不适,忽然出现呕血含胃内容物约800ml急诊住院。
自觉头晕、乏力,恶心、呕吐,排黑便,下床如厕后即感无力、心慌,面色、眼睑及甲床苍白,特别惧怕再度大出血,担忧预后。
既往有“肝硬化”病史5年。
T37.0℃,P126次/分,R22次/分,BP88/50mmHg,患者神志清,皮肤苍白。
心率快、律齐,肺部正常,腹部平软,肝脏右肋下未涉及、剑突下2.5cm、质硬2度。
Hb48g/L。
41.病历纲要:
患者孟某,男,38岁。
发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰2天,加重6小时住院。
患者既往身体健康。
2天前,在农田干活时遭雨淋后,出现发热、头疼、咳嗽、胸痛。
T40.8℃,P138次/分,R28/分,BP:
110/76mmHg。
面色潮红,呼吸急促;
胸廓呼吸运动减弱,语颤加强,呼吸音减弱,右下肺闻及干湿啰音,心律齐,无杂音。
WBC18×
109/L,N85%。
右下肺片状模糊暗影。
42.病历纲要:
患者孙某,男,35岁。
头晕、乏力2月,鼻出血2周住院。
既往刷牙后牙龈出血,四肢皮肤常常出现散在出血点。
1日前排柏油样便4次,量约500g。
T37.5℃,P100次/分,R20次/分,BP90/60mmHg。
神志清楚,贫血貌,皮下多处瘀斑。
Hb74g/L,RBC3.0×
1012/L,WBC2.64×
109/L,PLT33×
骨髓像提示重生阻碍性贫血。
重生阻碍性贫血。
住院后,患者未下床活动,如厕后即感疲备无力,情绪低沉,担忧疾病预后不好。
43.病历纲要:
患者郑某,男,72岁。
今晨起床时突感左边肢体乏力,吵嘴歪向右边,大小便失禁急诊住院。
既往“高血压”病史30年,“心脏病”病史8年并植入心脏起搏器。
T36.7℃,P80次/分,R20次/分,BP160/90mmHg。
神志清楚,精神差,左边鼻唇沟变浅,饮水呛咳,吞咽困难;
左边肢体肌力Ⅱ级,右边肢体肌力Ⅴ级,左边躯体感觉减退,左边巴氏征(+)。
右边额颞叶、基底节区梗死。
脑梗死。
44.病历纲要:
患者吕某,男,50岁。
4小时前忽然大批呕血伴黑便急诊住院。
今日午餐进油炸食品后忽然呕血约1000ml,解黑便3次,每次量约300-500ml;
伴疲备、无力。
有“肝硬化”病史已5年。
T37.3℃,P120次/分,R20次/分,BP86/58mmHg。
神志清楚,情绪紧张,实验室检查:
RBC3.6×
1012/L,Hb80g/L,WBC12×
45.病历纲要:
患者何某,男,49岁。
今晨呕血2次,量约800ml住院。
住院后呕吐3次,为咖啡色胃内容物,每次量约600ml,伴头晕、心慌、乏力、出盗汗、口干。
既往“胃溃疡”病史12年。
T36.8℃,P112次/分,R23次/分,BP90/56mmHg。
神志清楚、精神紧张。
心肺正常,腹部平软,有压痛,无反跳痛。
RBC3.3×
1012/L,Hb90g/L,PLT118×
109/L,大便隐血试验(+++)。
上消化道出血,胃溃疡。
46.病历纲要:
患者郑某,男,70岁,2h前与人争吵后突发头痛,并伴有恶心呕吐,右边肢体活动阻碍。
急诊住院后出现意识不清、大小便失禁。
“高血压”病史20年。
体格检查:
T36℃,P60次/分,R12次/分,Bp200/104mmHg,昏倒,两侧瞳孔等大等圆,对光反射愚钝,右边鼻唇沟变浅,右边肢体瘫痪,病理征阳性。
初
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