李新立教授急性心力衰竭诊治进展Word格式文档下载.docx
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入院时患者若是有低血压常提示预后较差。
肺水肿
患者有严峻的呼吸窘迫,两肺满布湿罗音伴端坐呼吸。
未经氧疗前,动脉氧饱和度通常<90%。
高血压性心力衰竭
多由高血压引发,常有外周血管阻力增加和心动过速的表现。
有肺淤血体征,但无体循环淤血。
这种心力衰竭患者对医治反映较好,住院死亡率较低。
心源性休克
收缩压<90mmHg,无尿或少尿[<ml/(kg·
h)]。
心律紊乱较为常见,易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。
单纯性右边心力衰竭
患者的临床表现多以低心排量为特点,无颈静脉压增高、伴或不伴有肝脏肿大和左心室充盈压降低。
急性冠脉综合征和心力衰竭
约15%的急性冠脉综合征的患者伴有急性心力衰竭的病症和体征。
常与心律失常如心动过缓、心房哆嗦和室性心动过速有关。
3 急性心力衰竭的诊断
初期评估
急性心力衰竭的临床诊断要紧依据病史及正确的体魄检查。
系统评估超级必要。
了解外周灌注情形,如皮肤温度、静脉压等。
了解有无收缩期和舒张期杂音和有无室性和房性奔马律(S3,S4)。
急性期二尖瓣关闭不全很常见。
同时要明确有无明显的主动脉瓣狭小或关闭不全。
心脏听诊可明确有无肺淤血。
颈静脉充盈反映右心室充盈压增高。
慢性心力衰竭失代偿时胸腔积液较为常见。
心电图
可提供关于心率、心律、心脏传导和引发心力衰竭常见缘故的成心义的信息。
可反映ST段举高性或非ST举高性心肌梗死。
Q波常提示既往有透壁性心肌梗死。
心室肥厚、束支阻滞、心电非同步化、Q-T间期延长等都可通过心电图明确。
胸部X线
所有急性心力衰竭患者一经住院就应当即进行胸部X线检查,以便评判肺淤血程度和其他肺部疾病,如心影增大、积液和渗出等。
动脉血气分析
所有严峻呼吸窘迫的患者都应进行血气分析,了解氧分压、二氧化碳(CO2)分压和酸碱平稳的情形。
由于组织灌注不足和CO2潴留引发酸中毒的患者预后较差。
无创性脉氧监测常可替代血气分析,但对CO2分压和酸碱平稳状态不能提供成心义的信息。
实验室检查
初始诊断评估包括全血计数、K、Na、Cl、肾功能、血糖、白蛋白、肝功能和国际化标准比值(internationalnormalizedratio,INR)等。
低钠和肌酐水平高是急性心力衰竭患者预后不良的征象。
无急性冠脉综合征的急性心力衰竭患者肌钙蛋白可轻度升高。
脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)
急性期检测BNP和N-端脑钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)对除外心力衰竭有阴性预测价值。
关于急性心力衰竭脑钠肽的诊断标准目前还未有定论。
超声心动图
所有急性心力衰竭患者应尽可能及早地进行超声心动图检查以评估左右心室收缩功能、舒张功能、瓣膜结构和功能、心包情形及同步化等情形。
4 诊断急性心力衰竭患者流程(图1)
5 急性心力衰竭的医治
医治目的和流程
(1)医治目的 快速改善病症和稳固血流动力学状况。
(2)医治流程(图2,图3,图4)[1]。
氧疗
伴有低氧血症的患者应及早利用氧疗使氧饱和度≥95%(慢性阻塞性肺疾病患者>90%),周密监护有严峻气道阻塞的患者以幸免发生高碳酸血症。
(1)无创通气的适应证:
无创通气可用于无气管内插管的患者。
急性心源性肺水肿和高血压急性左心力衰竭患者应及早利用呼气末正压通气(PEEP)以便改善呼吸窘迫病症和相应的临床参数。
PEEP无创通气通过降低左室后负荷改善左室功能。
心源性休克和右边心力衰竭患者慎用。
(2)无创通气的禁忌症:
①无心识、严峻智力障碍或焦虑患者不能利用;
②由于进行性危及生命的低氧血症需要当即气管插管的患者;
③严峻阻塞性气道疾病的患者。
(3)无创通气的利用方式:
①开始用5~cmH2O的PEEP,慢慢滴定到10cmH2O临床有反映的水平;
吸入氧浓度(FiO2)≥。
②持续时刻一样为30min/h,直到患者气短和氧饱和度取得改善为止。
(4)无创通气可能的不良反映:
①右心力衰竭竭严峻恶化;
②高碳酸血症;
③焦虑;
④气胸;
⑤抽吸。
镇定或止痛
对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心力衰竭患者初期就应给予吗啡。
静脉给予吗啡~5mg,可重复利用,监测呼吸情形。
常有呕吐,可利用止吐剂。
伴低血压、心动过缓、进行性房室传导阻滞或CO2潴留的患者慎用。
袢利尿剂
适应证 有肺淤血和容量过负荷病症存在的急性心力衰竭患者应静脉滴注利尿剂。
利用方式 推荐初始剂量:
呋塞米20~40mg,静推,或(布美他尼~mg;
托拉塞米10~20mg)。
起始时期应按时监测患者尿量。
可插导尿管监测患者尿量以便评判医治反映。
若是患者有容量过负荷时,呋塞米静脉滴入剂量可依据肾功能和口服剂量情形而增加。
也可在给予初始剂量后持续静脉滴入。
呋塞米总量在初始6小时内要<100mg,在初始24小时<240mg。
与其他利尿剂联用 袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿剂抗击。
急性心力衰竭患者若是显现容量过负荷,袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg(口服)和安体舒通20~40mg(口服)。
小剂量联用比单药大剂量更有效,且不良反映少。
血管扩张剂
适应证 收缩压>
110mmHg的急性心力衰竭患者,推荐静脉应用硝酸甘油和硝普钠。
收缩压在90~110mmHg的患者慎用。
这些药物能够降低患者的收缩压、左心室和右心室充盈压和外周血管阻力,改善呼吸困难。
利用方式 初始硝酸甘油静脉推荐剂量10~20μg/min,若是需要,每3~5分钟按5~10μg/min增加剂量。
注意监测血压,幸免收缩压过度降低。
慎用硝普钠,起始剂量μg/(kg·
min),慢慢滴定到5μg/(kg·
min),要成立动脉通路。
奈西立肽静脉滴入速度可先按2μg/kg,再以~μg/(kg·
min)的速度滴入。
要周密监测血压,不推荐与其他扩血管药联用。
不良反映 头痛。
急性冠脉综合征患者慎用硝普钠,可致血压迅速降低。
静脉滴入硝酸甘油或奈西立肽也可致低血压。
正性肌力药物
适应证 正性肌力药物仅用于收缩压低、伴有低灌注或肺淤血体征的低排心力衰竭患者。
低灌注体征包括:
四肢冰凉、皮肤潮湿、肝肾功能异样或神志异样。
若是需要,正性肌力药物要及早利用。
一旦器官灌注取得恢复或肺淤血减轻要当即停用。
因为尽管正性肌力药物能当即改善急性心力衰竭患者血流动力学和临床状态,但这种药物可促使或恶化心肌损害,最终致使短时间和长期死亡率增加。
正性肌力药物可阻止部份心源性休克患者的血流动力学进行性恶化,为机械辅助循环、左室辅助装置和心脏移植提供桥梁预备。
正性肌力药物可引发房性和室性心律失常。
利用方式
(1)多巴酚丁胺:
通过刺激β1-受体兴奋产生剂量-依托正性肌力作用。
起始剂量:
2-3μg/(kg·
min)静脉滴注,无负荷剂量。
依据临床病症、对利尿剂的反映和临床状态调整静脉滴注速度。
可调至15μg/(kg·
min),同时监测血压。
同意β阻滞剂医治的患者,多巴酚丁胺剂量应增加至20μg/(kg·
min),才能恢复其正性肌力作用。
(2)多巴胺:
通过刺激β-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。
一样利用中等剂量3~5μg/(kg·
min)即有正性肌力作用。
多巴胺和多巴酚丁胺对心率>100次/分的心力衰竭患者应慎用。
一样情形下,多采纳小剂量多巴胺与较高剂量多巴酚丁胺联合利用。
(3)米力农:
磷酸二酯酶(phosphodiesterase,PDE)抑制剂,可抑制环磷酸腺苷(cAMP)降解而发挥正性肌力和周围血管扩张的作用。
同时增加心输出量和每搏输出量,而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。
利用方式:
先按每10~20min给予25-75μg/kg静脉推入,然后按~μg/(kg·
min)的速度静脉滴入。
冠心病患者应慎用,因其可增加中期死亡率。
(4)左西孟旦:
是钙增敏剂,通过ATP-灵敏K通道介导作用和轻抑制作用以扩张血管。
其可增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量,降低肺毛细血管楔嵌压、外周血管和肺血管阻力。
先按3~12μg/kg静脉滴入,10分钟内后以~μg/(kg·
min)的速度持续静脉滴入24小时。
一旦病情稳固,滴注速度可增加。
若是收缩压<100mmHg,不需要弹丸静注,可直接先开始静脉滴入以幸免发生低血压。
(5)去甲肾上腺素:
不作为一线药物。
若是正性肌力药物仍然不能将收缩压恢复到>90mmHg,那么患者处于心源性休克状态时就应该利用[利用方式:
~μg/(kg·
min)]。
(6)洋地黄制剂:
这种制剂可轻微增加急性心力衰竭患者的心输出量和降低充盈压。
仅用于心室率快的心房哆嗦患者。
6 急性心力衰竭的预后
我国没有相关的资料报告。
2020年欧洲心脏病学会[2](EuropeanSocietyofCardiology,ESC)心力衰竭指南报告,急性冠脉综合征是新发急性心力衰竭的最多见缘故,心源性休克住院死亡率高达40%~60%。
而高血压性急性心力衰竭住院死亡率很低。
因急性心力衰竭患者入院的平均住院日为9天。
几乎半数的患者12个月内至少住院1次。
60天内死亡和再住院预后终点达30%~50%。
参开文献
[1]黄峻.心血管疾病诊断流程与医治策略[M].北京:
科学出版社,2007,100-105.
[2]TaskForceforDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure2020ofEuropeanSocietyofCardiology.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2020[J].EurHeartJ,2020,29(19):
2388-2442
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