甲状腺癌外科治疗的现状和趋势.ppt
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甲状腺癌外科治疗的现状和趋势.ppt
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甲状腺癌外科治疗的现状和趋势甲状腺癌外科治疗的现状和趋势甲状腺癌甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的约占全身恶性肿瘤的1%1.5%发病率为发病率为2.5/10万万4.0/10万万/年年近年来近年来发现率呈上升趋势发现率呈上升趋势外科手术是主要治疗手段外科手术是主要治疗手段不同病理类型的甲状腺癌预后不同,不同病理类型的甲状腺癌预后不同,外科处理原则外科处理原则也也不同不同临床分型临床分型分化好:
乳头状癌分化好:
乳头状癌(80%)、滤、滤泡泡状状癌癌(10%)分化不分化不良:
髓样癌良:
髓样癌(4%)、未分化癌、未分化癌(3%)等等甲状腺癌甲状腺癌概况概况甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌甲状腺甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的乳头状癌约占全部甲状腺癌的80%是临床最多见的类型是临床最多见的类型乳头乳头状癌多数状癌多数预后良好预后良好但但亦亦有侵袭有侵袭性高、出现远处转移而引性高、出现远处转移而引起死亡起死亡的病例的病例以手术为主的综合治疗是其主要的治疗手段以手术为主的综合治疗是其主要的治疗手段外科手术治疗外科手术治疗目的是切除所有颈部目的是切除所有颈部肿瘤组织肿瘤组织包括甲状腺包括甲状腺、颈部的颈部的受受累淋巴结累淋巴结但但目前还没有一种公认的能概括目前还没有一种公认的能概括各种情况各种情况的的手术方式手术方式国内外国内外所采用的外科治疗方法尚所采用的外科治疗方法尚不统一不统一其手术方式一其手术方式一直是大家争论直是大家争论的焦点的焦点目前已目前已形成的共识形成的共识小于一叶切除的术小于一叶切除的术式不应采用式不应采用;具有高危因素具有高危因素、双侧肿瘤双侧肿瘤、有明显的局部侵犯的有明显的局部侵犯的PTC可可采取全甲状腺或近全甲状腺切除采取全甲状腺或近全甲状腺切除多年来的意见分歧多年来的意见分歧低危因素单侧低危因素单侧PTC的手术切除范围的手术切除范围?
是否行颈淋巴结清扫术是否行颈淋巴结清扫术?
淋巴结的淋巴结的清扫清扫范围?
范围?
甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌单侧原发癌的腺体切除范围单侧原发癌的腺体切除范围争论的焦点争论的焦点患患侧腺叶加峡部切除侧腺叶加峡部切除?
患侧患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全全切除?
切除?
全全甲状腺甲状腺或近全甲状腺或近全甲状腺切除切除?
每一种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持每一种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除公认的最起码的腺体切除范围公认的最起码的腺体切除范围目前多数人主张目前多数人主张:
患侧腺叶加峡部切除适用于患侧腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危组包膜内或腺体内型低危组患者患者甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优点及优点及支持的依据:
支持的依据:
1.术后对侧术后对侧复发率复发率低低李树玲等李树玲等1.3%,陈福进等,陈福进等0.8%,马向东等,马向东等0.75%2.并发症并发症少少3.大多数残留灶可长大多数残留灶可长年处在隐匿状态,复发再手术率年处在隐匿状态,复发再手术率4%4.对侧出现对侧出现癌再手术无困难,并发症不高、癌再手术无困难,并发症不高、预后不预后不受影响受影响5.远期疗效与更大范围远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异的手术相比无统计学差异ShahaAR.CancerControl,2000,7:
240李李树玲树玲.中国肿瘤临床中国肿瘤临床,1992,19:
5患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反对的依据:
反对的依据:
1.俄亥俄州立大学资料俄亥俄州立大学资料(中位随访时间达中位随访时间达16.6年年)比腺叶切除更为广泛比腺叶切除更为广泛的手术方式的手术方式是能够将死于癌症的风险降低约是能够将死于癌症的风险降低约50%的独立变量的独立变量单单独施行腺叶切除将导致对侧腺叶独施行腺叶切除将导致对侧腺叶510%的复发率的复发率以及高达以及高达11%的肺转移发生率的肺转移发生率HayID.WorldJSurg.2002,26:
8792.患患侧甲状腺全切除术后的复发率侧甲状腺全切除术后的复发率4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术即使是低危组群病人即使是低危组群病人,如仅行单侧甲状腺叶切除也可如仅行单侧甲状腺叶切除也可能出现复发能出现复发,这些病人的这些病人的1/3最终死于甲状腺癌最终死于甲状腺癌患侧患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌国内大多主张该手术国内大多主张该手术方式方式介于介于腺叶切除和甲状腺全切之间腺叶切除和甲状腺全切之间的术式的术式理论上理论上讲疗效可以讲疗效可以和全切相比和全切相比并发症又可类似腺叶切除并发症又可类似腺叶切除其折中的效果是其折中的效果是多数人采用的原因多数人采用的原因患侧患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优点及优点及支持的依据:
支持的依据:
1.较较大程度地保证切除对侧可能大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶存在的微小病灶减少局部复发和远处转移减少局部复发和远处转移2.保留对侧保留对侧后包膜后包膜及部分正常腺体及部分正常腺体并发并发症的几率和一侧腺叶切除无差异症的几率和一侧腺叶切除无差异。
3.一旦需要放射性碘治疗一旦需要放射性碘治疗不必进行手术不必进行手术切除切除131I能能消除残留甲状腺消除残留甲状腺组织组织患侧患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反对的依据:
反对的依据:
1.对侧腺叶切除对侧腺叶切除对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不必要的必要的2.对侧腺叶切除量在操作对侧腺叶切除量在操作上不易掌握上不易掌握保留过保留过多多,不能确保手术的彻不能确保手术的彻底性底性切除过多,如切除过多,如同近甲状腺全切同近甲状腺全切,并发症几并发症几率高率高3.如今后复发,如今后复发,将给再手术带来困难将给再手术带来困难4.残留腺叶应用预防性放射性碘处理残留腺叶应用预防性放射性碘处理在国内条件还不够在国内条件还不够成熟,可成熟,可行性不大行性不大甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌在欧美及日本是主流,在欧美及日本是主流,国人也有少数采用国人也有少数采用优点及优点及支持的依据:
支持的依据:
1.可将包括可将包括微癌和隐癌微癌和隐癌等在内的等在内的全部癌灶切除全部癌灶切除强调手术彻底性强调手术彻底性2.有利于术后有利于术后131I检测复发和转移及远处转移灶的治疗检测复发和转移及远处转移灶的治疗3.便于通过检测便于通过检测血清甲状腺球蛋白含量血清甲状腺球蛋白含量监测复发和转监测复发和转移的可能性移的可能性4.有经验有经验的专科医生实施手术并发症几率的专科医生实施手术并发症几率低低(02.5%)甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优点及优点及支持的依据:
支持的依据:
5.可避免再次手术及其弊端可避免再次手术及其弊端6.可改善病人生存期可改善病人生存期,降低病死率和复发率以及远处转移率降低病死率和复发率以及远处转移率一组随访一组随访30年的病例年的病例甲状腺全切或甲状腺全切或近全切与一侧全切加对侧近全切与一侧全切加对侧次全切除次全切除相比相比术术后后20年生存率分别为年生存率分别为92%和和85%(P0.001)分分期高于期高于T1N0M0的的患者患者采用腺叶切除采用腺叶切除比甲状腺全切或近全切除复发和病死的风险高比甲状腺全切或近全切除复发和病死的风险高2.5倍倍甲状腺全切术后甲状腺全切术后20年局部复发率和淋巴结转年局部复发率和淋巴结转移率移率(2%和和6%)都明显低于都明显低于腺叶切除的患者术腺叶切除的患者术(14%和和19%)DurenM.WorldJSurg,2000,24:
1290DeanDS.CancerControl,2000,7:
229HayID.TransAmClinClinmatolAssoc,2002,113:
241甲状腺全切甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌支持的依据:
支持的依据:
德国内分泌外科医师协会的治疗德国内分泌外科医师协会的治疗指南:
指南:
全甲状腺切除术作为乳头状全甲状腺切除术作为乳头状甲状腺癌的主要手术方式甲状腺癌的主要手术方式美国内分泌外科医师协会的治疗指南美国内分泌外科医师协会的治疗指南:
全甲状腺切除术指征是全甲状腺切除术指征是高危组群的高危组群的乳头状乳头状甲状腺癌甲状腺癌英英国国甲状腺甲状腺协会的治疗指南协会的治疗指南:
指征最为宽松:
指征最为宽松原发肿瘤大于原发肿瘤大于1cm,侵出腺外即行全甲状腺切除,侵出腺外即行全甲状腺切除日本甲状腺日本甲状腺外科医师协会的治疗指南外科医师协会的治疗指南:
全甲状腺切除术指征较保守,主要是双侧癌全甲状腺切除术指征较保守,主要是双侧癌我国学者提出甲状腺全切除术我国学者提出甲状腺全切除术适应症:
适应症:
双侧甲状腺癌双侧甲状腺癌、伴有远处转移伴有远处转移需全身核素治疗者需全身核素治疗者病变累及甲状腺包膜外的高危患者病变累及甲状腺包膜外的高危患者蔡伟耀蔡伟耀.外科理论与实践外科理论与实践,2003:
289甲状腺全切甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反对的依据:
反对的依据:
全甲状腺切除的远期疗效并不比全甲状腺切除的远期疗效并不比其它术式其它术式高高术后出现并发症的几率高,术后出现并发症的几率高,生生活活质量质量大幅降低大幅降低术后永久性甲状旁腺功能低下术后永久性甲状旁腺功能低下15.7%,喉返神经损伤喉返神经损伤3.5%微灶癌的临床意义有待进一步观察研究微灶癌的临床意义有待进一步观察研究分化性癌分化性癌退行分化的几率退行分化的几率有待观察有待观察是否可以用药物替是否可以用药物替代全部甲状腺功能尚无结论代全部甲状腺功能尚无结论近全甲状腺切除的概念比较模糊近全甲状腺切除的概念比较模糊保留保留的量及的量及部位没有明确规定部位没有明确规定只能视局部情况和个人经验而定只能视局部情况和个人经验而定小结小结对于单侧原发癌的切除范围对于单侧原发癌的切除范围甲状腺甲状腺或近全甲状腺或近全甲状腺全切全切除除患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除患侧腺叶加峡部切除患侧腺叶加峡部切除三种术式三种术式各有利弊各有利弊,均是可接受的手术均是可接受的手术2000,12006,122000,12006,12中国医科大学附属第一医院、沈阳陆军总院、沈中国医科大学附属第一医院、沈阳陆军总院、沈中国医科大学附属第一医院、沈阳陆军总院、沈中国医科大学附属第一医院、沈阳陆军总院、沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院阳市中心医院、瓦房店市中心医院阳市中心医院、瓦房店市中心医院阳市中心医院、瓦房店市中心医院544544例初次手术例初次手术例初次手术例初次手术小结小结存在争议存在争议和分歧是源于和分歧是源于PTC特殊的临床表现特殊的临床表现临床医师很难确切掌握临床医师很难确切掌握PTC的真实病情进展的真实病情进展不同的外科治疗方式不同的外科治疗方式后的动态变化情况后的动态变化情况制约了对各种术式疗效的正确评价制约了对各种术式疗效的正确评价小结小结乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌(PTC)经典经典/变型变型乳头状微小癌乳头状微小癌(papillarymicrocarcinoma)包裹型乳头状癌包裹型乳头状癌(encapsulatedvariant)滤泡性乳头状癌滤泡性乳头状癌(follicularvariant)弥漫硬化性乳头状癌弥漫硬化性乳头状癌(diffusesclerosingvariant)嗜酸性细胞型乳头状癌嗜酸性细胞型乳头状癌(oxyphiliccellt
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- 甲状腺癌 外科 治疗 现状 趋势