第九章脑器质性精神障碍.ppt
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第五章脑器质性精神障碍ll第一节概述ll一、基本概念ll脑器质性精神障碍是指由脑部病理或病理生理学改变听致的一类精神障碍,并以此与所谓功能性精神障碍相区别。
物质滥用和精神发育迟滞虽然符合上述定义,但常规上并不包括在此类障碍中。
脑器质性精神障碍主要包括两类综合征:
第一类综合征以认钥功能或意识障碍为主,如痴呆、谵妄等;第二类综合征的临床表现与功能性精神障碍相似如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。
ll诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况:
ll1有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据。
ll2脑病变和精神症状发作有时间上的关系;ll3。
精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。
ll4。
精神症状不是由其他病因引起(如明显的家族遗传史或宣激等诱发因素)。
ll二、常见综合征ll
(一)谵妄ll谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍尤以意识障碍为主要特征。
因急性起病、病程短暂、病变发展迅速,故又称为急性脑综合征。
ll1病因及发病机制导致谵妄的原因很多,包括:
感染代谢及内分泌紊乱,电解质紊乱,颅内损伤,手术后的状态,药物等。
ll心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用。
ll2临床表现ll谵妄通常急性起病,症状变化大,通常持续数小时至数天,典型的谵妄通常10至12天可完全恢复,但有时可达30天以上:
有些患者在发病前可表现有前驱症状,如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等,前驱期持续约-3天。
ll谵妄的特征包括:
意识障碍,神志恍惚,注意力不能集中,以及对周围环境与事物的清晰度降低等。
意识障碍有明显的昼夜节律变化,表现为昼轻夜重,患者白天交谈时可对答如流,晚上却出现意识混浊:
ll定向障碍包括时间和地点定向障碍,严重者可出现人物定向障碍。
记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显,患者尤对新近事件难以识记。
睡眠-觉醒周期不规律,可表现为白天嗜睡而晚上活跃。
好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。
感知障碍尤其常见,包括感觉过敏、错觉和幻觉。
患者对声光特别敏感。
错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见,患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。
情绪波动常见,包括焦虑、抑郁和愤怒等。
ll33诊诊断断可可根根据据典典型型的的临临床床症症状状做做出出诊诊断断:
即即急急性性起起病病,意意识识障障碍碍,定定向向障障碍碍,伴伴波波动动性性认认知知功功能能损损害害等等。
智智能能检检查查可可显显示示认认知知功功能能损损害害。
还还可可根根据据病病史史、体体格格检检查查及及实实验验室室检检查查来来明明确确谵谵妄妄的的病病因因,如如躯躯体体疾疾病病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。
电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。
ll按照患者病情的需要,可进行相宜的辅助检查。
按照患者病情的需要,可进行相宜的辅助检查。
44治疗治疗对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。
疗和对症治疗。
病因治疗是指针对原发脑部器赁性病因治疗是指针对原发脑部器赁性疾病的治疗。
支持治疗一般包括维持水电解质平衡,疾病的治疗。
支持治疗一般包括维持水电解质平衡,适当补充营养。
而安静的环埂与柔和灯光可减少因光适当补充营养。
而安静的环埂与柔和灯光可减少因光线不足产生的错觉,并可避免因光线过强而影响睡眠。
线不足产生的错觉,并可避免因光线过强而影响睡眠。
ll对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。
治疗。
ll
(二)痴呆ll痴呆是指较严重的、持续的认知障碍。
临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变但没有意识障碍。
因起病缓慢,病程较长,故又称为慢性脑综合征。
ll1病因引起痴呆的病因很多,如能及时发现、及时治疗预后相对较好。
ll2临床表现痴呆发生多缓慢隐匿。
记忆减退是常见症状。
除上述认知功能障碍外,患者还伴有语言障碍。
重度痴呆患者表现缄默。
患者可表现人格改变。
患者的社会功能受损。
晚期生活不能自理。
ll33诊断诊断首先要熟悉病史。
体格检查非常重要首先要熟悉病史。
体格检查非常重要。
实实验室检查有助于明确诊断验室检查有助于明确诊断。
注意与抑郁症等导致的注意与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别。
假性痴呆相鉴别。
ll44治治疗疗首首先先应应及及早早治治疗疗可可治治疗疗的的病病因因;其其次次,需需评评估估患患者者认认知知功功能能和和社社会会功功能能损损害害的的程程度度,以以及及精精神神症症状状、行行为为问问题题和和患患者者的的家家庭庭与与社社区区资资源源等等。
治治疗疗的的原原则则是是提提高高患患者者的的生生活活质质量量,减减轻轻患患者者给给家家庭庭带带来来的的负负担担。
重重要要环环节节是是维维持持患患者者躯躯体体健健康康,提提供供安安全全、舒舒适适的的生生活活环环境境,以以及及药药物物对对症症治治疗疗。
痴痴呆呆患患者者实实际际上上仍仍具具有有一一定定的的学学习习能能力力,因因此此,可可通通过过非非药药物物治治疗疗使使患患者者生生活活功功能能、情情绪绪和和行行为为问问题题得得以以改改善善。
抗抗精精神神病病药药物物可可用用于于对对抗抗精精神神病病性性症症状状、激激越越行行为为或或攻攻击击行行为为。
抗抗抑抑郁郁药药可可用用于于痴痴呆呆伴伴发发抑抑郁郁的患者,可明显改善痴呆综合征。
的患者,可明显改善痴呆综合征。
ll(三三)遗忘综合征遗忘综合征ll遗忘综合征又称柯萨可夫综合征,是由脑器质性遗忘综合征又称柯萨可夫综合征,是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍,病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍,以近事记忆障碍为主要特征,无意识障碍,智能相对以近事记忆障碍为主要特征,无意识障碍,智能相对完好。
完好。
ll引起遗忘障碍的常见原因是下丘脑后部和近中线引起遗忘障碍的常见原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤,但双侧海马结构受损偶尔也可导致结构的大脑损伤,但双侧海马结构受损偶尔也可导致遗忘障碍。
遗忘障碍。
ll遗忘障碍的主要临床表现是严重的记忆障碍,特遗忘障碍的主要临床表现是严重的记忆障碍,特别是近记忆障碍,注意力和且立刻回忆正常。
别是近记忆障碍,注意力和且立刻回忆正常。
ll(四)其他(四)其他ll脑器质性精神障癌还有与功能性精神障碍相类似脑器质性精神障癌还有与功能性精神障碍相类似的表现。
的表现。
ll第二节常见脑器质性精神障碍ll一、阿尔茨海默病ll阿尔茨海默病是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。
多起病于老年期,潜隐起病,病程缓慢且不可逆,临床上以智能损害为主。
起病在岁以前者旧称老年前期痴呆,或早老性痴呆。
ll(病因和发病机制)ll1AD的神经病理脑重量常减轻,可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。
SP和NFT大量出现于大脑皮层中,是诊断AD的两个主要依据。
ll
(1)大脑皮质、海马、某些皮层下核团如杏仁核、前脑基底神经核和丘脑中有大量的SP形成。
ll
(2)大脑皮质、海马及皮质下神经元存在大量NFT。
ll2神经化学AD患者脑部乙酰胆碱(Ach)明显缺乏,乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低,特别是海马和颞叶皮质部位。
此外,AD患者脑中亦有其他神经递质减少,包括去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酸(Glutamate)等。
ll3AD的分子遗传学已发现AD发病与遗传因素有关:
有痴呆家族史者,其患病率为普通人群的3倍。
ll(临床表现临床表现)llADAD通常起病隐匿,为持续性、进行性病程,无缓通常起病隐匿,为持续性、进行性病程,无缓解,由发病至死亡平均约解,由发病至死亡平均约810810年,但也有些患者病程可年,但也有些患者病程可持续持续1515年或以上年或以上。
ADAD的临床症状分为两方面,即认知的临床症状分为两方面,即认知功能减退症状和非认知性精神症状。
功能减退症状和非认知性精神症状。
ll
(一)轻度
(一)轻度ll近记忆障碍常为首发症状,患者对新近发生的事容近记忆障碍常为首发症状,患者对新近发生的事容易遗忘,学习新知识困难,常有时间定向障碍,思维迟易遗忘,学习新知识困难,常有时间定向障碍,思维迟缓,思考问题困难,特别是对新的事物表现出茫然难解。
缓,思考问题困难,特别是对新的事物表现出茫然难解。
早期患者对自己认知功能缺损:
有一定的自知力,并力早期患者对自己认知功能缺损:
有一定的自知力,并力求弥补和掩饰求弥补和掩饰,患者的个人生活基本能自理。
,患者的个人生活基本能自理。
ll人人格格改改变变往往往往出出现现在在疾疾病病的的早早期期。
病病人人变变得得缺缺乏乏主主动动性性,活活动动减减少少,孤孤独独;自自私私,对对周周围围环环境境兴兴趣趣减减少少,对对周周围围人人较较为为冷冷淡淡,甚甚至至对对亲亲人人漠漠不不关关心心,情情绪绪不不稳稳,易激惹。
对新的环境难以适应易激惹。
对新的环境难以适应。
ll
(二)中度ll记忆障碍日益严重,除有时间定向障碍外地点定向也出现障碍,言语功能障碍明显,讲话无序,内容空洞或赘述,继之出现命名不能,失认以面容认识不能最常见,失用表现为不能正确地以手势表达,患者已不能工作,难以完成家务劳动,甚至洗漱、穿衣等基本的生活的料理也越来越困难,需家人帮助。
患者的精神和行为障碍也比较突出情绪波动不稳。
行为紊乱,常拾捡破烂、藏污纳垢;乱拿他人之物;亦可表现本能活动亢进,当众裸体;有时出现攻击行为。
ll(三)重度ll不知道自己的姓名和年龄,不认识亲人:
患者只有自发言语,内容单调、重复或刻板,或反复发出不可理解的声音,最终丧失语言功能。
患者活动逐渐减少,并逐渐丧失行走能力,甚至不能站立,最终只能终日卧床,大、小便失禁。
晚期患者可出现原始性反射如强握、吸吮反射等。
最明显的神经系统体征是肌张力增高,肢体屈曲。
ll病程呈进行性,一般经历510年左右。
罕见自发缓解或自愈,最后发展为严重痴呆,常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。
ll(诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断)llADAD患患者者的的脑脑电电图图变变化化无无特特异异性性.CTCT、MRMR重重检检查查显显示示皮皮质质性性脑脑萎萎缩缩和和脑脑室室扩扩大大,伴伴脑脑沟沟裂裂增增宽宽。
但但不不可可只只凭凭脑脑萎萎缩缩诊诊断断ADAD。
SPECTSPECT和和正正电电子子发发射射断断层层成成像像(PET)PET)可可显显示示ADAD的的顶顶-颞颞叶叶联联络络皮皮质质有有明明显显的的代代谢紊乱,额叶亦可能有此现象。
谢紊乱,额叶亦可能有此现象。
ll目目前前诊诊断断首首先先主主要要根根据据临临床床表表现现做做出出痴痴呆呆的的诊诊断断,然然后后对对病病史史、病病程程的的特特点点、体体格格检检查查及及神神经经系系统统检检查查、辅辅助助检检查查的的资资料料进进行行综综合合分分析析,排排除除其其他他原原因因引引起起的的痴痴呆呆,才才能能诊诊断断为为ADAD。
在在鉴鉴别别诊诊断断方方面面,应应注注意意与与血血管管性性、维维生生素素BlBl缺缺乏乏、恶恶性性贫贫血血、神神经经梅梅毒毒、正正常常压压力力脑脑积积水水、脑脑肿肿瘤瘤以以及及其其他他脑脑原原发发性性退退行行性性病变匹克病变匹克(PickPick病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。
病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。
ll(治疗)llAD治疗包括药物治疗与非药物治疗。
Ache抑制剂可改善患者的记忆障碍。
此类药物如多那培佐(donepezil)(商品名为安理申Aricept),副作用较少,并无明显肝功能异常。
约13的AD患者治疗有效,可使认知功能改善,但不能痊愈。
ll此外,维生素E有抗氧化作用,对AD患者病情亦有帮助。
ll二、血管性痴呆ll血管性痴呆(vasculardementia,VD)是指由脑血管病变导致的痴呆。
过去曾称为多发性梗塞型痴呆(multi-infarctdementia),近年来病理形态学研究发现,除了多发性脑梗塞性病变外还
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- 第九 器质性 精神障碍