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中草药0.00
床位费125.00
治疗费72.00
化验费249.00
护理费189.00
检查费135.00
手术费0.00
外院检查0.00
其他30.00
合计3299.30
计算说明
1.起付线:
300.0报销比例:
0.8
2.可报费用=:
3156.23
3.实际补偿金额=:
2284.98
自费药品占住院药品总费用比例:
6.00%
核算人(签字):
实际补偿金额(大写):
贰仟贰佰捌拾肆元玖角捌分小写:
小写:
付款人(签字):
领款人(签字):
补偿日期:
2012年01月07日
县农医中心审核意见:
审核人:
分管领导:
局长批准:
说明:
1.本表由发生住院的定点医疗机构填写,一式三联,县农医中心、补偿机构和患者各持一联,参合农民凭此登记表获得补偿。
2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。
可报费用即住院总费用减去自费费用。
3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.
4.去上级医院(外院)检查,按县农医中心相关规定计算。
3611271629010271户主姓名:
谭细万性别:
74地址:
洪家咀乡甘家村甘二组
DJ0000001335出院诊断:
2012年01月01日—2012年01月06日住院天数:
西药费2108.10
治疗费48.00
化验费189.00
护理费129.00
其他24.00
合计2710.10
2568.38
1814.70
4.00%
壹仟捌佰壹拾肆元柒角整小写:
2012年01月06日
361127*********5户主姓名:
李园园性别:
女年龄:
8地址:
石口镇渔池村李家组
DJ0000001338出院诊断:
肺炎
西药费716.20
化验费124.00
护理费81.00
检查费75.00
合计1217.20
1126.23
660.8
1.00%
陆佰陆拾元捌角整小写:
361127*********9户主姓名:
吴丹仂性别:
48地址:
洪家咀乡何家村何小组
DJ0000001384出院诊断:
脑血栓形成
西药费2621.10
治疗费25.00
检查费105.00
其他2.00
合计3262.10
3100.65
2240.52
贰仟贰佰肆拾元伍角贰分小写:
361127*********8户主姓名:
彭许保性别:
洪家咀乡石岭村彭家组
DJ0000001347出院诊断:
西药费2127.30
护理费61.00
合计3764.70
3549.35
2599.20
10.00%
贰仟伍佰玖拾玖元贰角整小写:
2012年01月06日
3611271629010139户主姓名:
谭品义性别:
71地址:
三塘乡上谭村上谭组
DJ0000001350出院诊断:
2012年01月05日—2012年01月11日住院天数:
6天本年度第次入院
西药费2692.00
床位费150.00
治疗费81.00
护理费109.00
合计3380.00
3165.02
2292.36
0.00%
贰仟贰佰玖拾贰元叁角陆分小写:
2012年01月11日
3611271819040233户主姓名:
朱元兴性别:
70地址:
瑞洪镇江家村四组
DJ0000001340出院诊断:
其他慢性阻塞性肺病(COPD,含慢支等
2012年01月02日—2012年01月07日住院天数:
西药费3216.70
护理费106.00
合计3867.70
3686.61
2709.28
贰仟柒佰零玖元贰角捌分小写:
3611271629010011户主姓名:
谭木华性别:
67地址:
DJ0000001438出院诊断:
2012年01月09日—2012年01月15日住院天数:
西药费3029.10
治疗费30.00
合计3549.00
3386.23
2468.96
5.00%
贰仟肆佰陆拾捌元陆玖角陆分小写:
2012年01月15日
3611271629010023户主姓名:
何水娇性别:
DJ0000001369出院诊断:
2012年01月10日—2012年01月16日住院天数:
西药费3039.80
治疗费85.00
护理费128.00
其他36.00
合计3762.80
3561.20
2608.8
6.60%
贰仟陆佰零捌元捌角整小写:
2012年01月16日
程荷花性别:
66地址:
三塘乡下谭村六组
DJ0000001371出院诊断:
2012年01月10日—2012年01月17日住院天数:
7天本年度第次入院
西药费2695.20
床位费175.00
治疗费35.00
护理费64.00
检查费60.00
合计3280.20
3036.20
2188.80
9.00%
贰仟壹佰捌拾捌元捌角整小写:
2012年01月17日
361127*********1户主姓名:
胡细娇性别:
三塘乡何家村何一小组
DJ0000001370出院诊断:
急性胃肠炎
西药费1515.40
护理费125.00
合计2101.40
1995.30
1356.24
7.00%
壹仟叁佰伍拾陆元贰角肆分小写:
3611271630030027户主姓名:
谭自来性别:
52地址:
DJ0000001366出院诊断:
西药费3281.90
护理费117.00
检查费90.00
合计3904.90
3711.30
2729.04
贰仟柒佰贰拾玖元零肆分小写:
361127*********2户主姓名:
何栽根性别:
55地址:
DJ0000001431出院诊断:
其他慢性阻塞性肺病(COPD,含慢支等)住院时段:
西药费2504.30
护理费98.00
合计3181.30
3011.30
实际补偿金额(大写
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