稳定性冠心病诊治要点.pptx
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HM734ExerciseTestingandPrescription:
Cardiorespiratory1稳定性冠心病患者诊治要点DiagnosisandManagementofPatientsWithStableCoronaryArteryDisease(SCAD):
:
Keypoints贵州省中西医结合医院贵州省中西医结合医院贵阳中医学院第二附属医院贵阳中医学院第二附属医院心内科心内科蒋清安蒋清安杨天和杨天和1.MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:
TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):
2949-3003.2.JeffreyL.Anderson,MD,FACC,FAHAChair,ACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines。
2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSFocusedUpdateoftheGuidelinefortheDiagnosisandManagementofPatientsWithStableIschemicHeartDisease。
Circulation.2014;130:
1749-1767.一、一、稳定性冠心病稳定性冠心病(SCAD)的人群范围的人群范围nn传统传统的理解的理解认为认为,SCADSCAD是由于冠状是由于冠状动动脉左主干狭窄脉左主干狭窄50%50%,或一支或多,或一支或多支主要冠状支主要冠状动动脉狭窄脉狭窄70%70%,进进而引起与运而引起与运动动和和应应激有关的胸部症状的一激有关的胸部症状的一种疾病种疾病。
nn2013ESC2013ESC稳稳定性冠状定性冠状动动脉疾病管理指南脉疾病管理指南和和20142014年美国新版年美国新版稳稳定性缺定性缺血性心血性心脏脏病指南病指南两两新指南不新指南不仅仅考考虑虑到上述的到上述的动动脉粥脉粥样样硬化性狭窄,硬化性狭窄,还还囊括了囊括了uu微血管功能障碍;微血管功能障碍;冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛2因此,两最新指南因此,两最新指南扩扩大了大了稳稳定性冠心病的人群范畴:
定性冠心病的人群范畴:
uu不不仅仅包括了包括了慢性慢性稳稳定性定性劳劳力型力型心心绞绞痛患者;痛患者;uu同同时时也包括以往也包括以往已有冠心病已有冠心病或或新近新近发发生休息生休息时时心心绞绞痛但痛但经经治治疗疗后症状消失、需定期随后症状消失、需定期随访访的的稳稳定定患者;患者;tt低危不低危不稳稳定性心定性心绞绞痛、痛、tt变变异型心异型心绞绞痛、痛、tt微血管性心微血管性心绞绞痛痛uu以及可疑的以及可疑的无症状缺血性心无症状缺血性心脏脏病病患者(有患者(有“缺血相当缺血相当”症状,例如气急、左心室功能不全)。
症状,例如气急、左心室功能不全)。
一、一、稳定性冠心病稳定性冠心病(SCAD)的人群范围的人群范围二、SCAD的主要临床表现一、一、劳力劳力性性心绞痛:
心绞痛:
1.心外膜血管狭窄;2.微血管功能障碍;3.血管动脉狭窄处的收缩;4.综合以上各点。
二、二、静静息性息性心绞痛心绞痛:
1.血管痉挛(局灶性或弥漫性)2.局灶性心外膜血管痉挛;3.弥漫性心外膜血管痉挛;4.微血管痉挛;5.综合以上各点。
三、三、临床临床表现为无表现为无症状症状1.因为没有缺血和/或LV功能障碍;2.尽管存在缺血和/或LV功能障碍,但无症状。
四、缺血性心肌病4三、SCAD诊断:
胸痛评估典型心绞痛(明确的)同时符合下列3项特征:
胸骨后不适感,其性质和持续时间具有特征;劳累或情绪应激可触发;休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。
非典型心绞痛(有可能)符合上述特征中的两项。
非心绞痛性胸痛仅符合上述特征中的一项,或都不符合。
5在对所有胸痛患者进行实验室检查以前,均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图,以测定缺血性心脏病的可能性。
出现急性心绞痛的患者应该分为稳定或不稳定;不稳定患者应该进一步分为高危、中危或低危。
IIIaIIbIII三、SCAD诊断:
静息时ECG评估nn建建议对议对胸痛不明胸痛不明显显的、非心的、非心脏脏原因的胸痛患者原因的胸痛患者进进行静息行静息时时ECGECG评评估。
估。
n所有正发生或刚发生过胸痛,临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者均建议静息ECG。
6IIIaIIbIIIIIIaIIbIII如果出现疼痛,缺血时ECG可呈动态ST段变化,ECG可帮助澄清鉴别诊断。
胸痛时以及缓解后即刻ECG总是有用,可以用来诊断血管痉挛患者,因为一旦痉挛解除ST段变化往往至少是部分可逆。
n对于有心绞痛症状以及冠心病可能性居中的患者,一开始就行标准的运动负荷ECG以确诊SCAD,除非这些患者没有运动能力或ECG的改变无法评价。
n如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时(例如左束支阻滞或心室起搏心律),或对不能运动者,则可应用冠状动脉CT、冠脉造影或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。
n对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者,应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。
u某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意,左心功能尚可左心室射血分数(LVEF)50%,也可行冠脉造影。
7三、SCAD诊断:
运动负荷ECG及影像学评估IIIaIIbIIIIIIaIIbIIICIIIaIIbIII无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断中价值比较DolorRJ,PatelMR,MelloniC,etal.AHRQDolorRJ,PatelMR,MelloniC,etal.AHRQComparativeEffectivenessReviewNo.58.AvailableatComparativeEffectivenessReviewNo.58.Availableatwww.effectivehealthcare.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.www.effectivehealthcare.ahrq.gov/diagnosecad.cfm.ModalityQualityofStudiesNumberofStudiesNumberofPatientsTotalWomenSummarySensitivity,%敏感性敏感性(95%CI)SummarySpecificity,%特异性特异性(95%CI)ECGAll298,8253,39262(5568)68(6373)Good103,8211,41070(5879)62(5369)ECHOAll142,5381,28679(7483)83(7489)Good51,22756179(6987)85(6894)SPECTAll141,3401,00081(7686)78(6984)Good448439483(5295)72(3792)CMRAll558050172(5585)84(6993)Good558050172(5585)84(6993)CoronaryCTAAll51,29847493(6999)77(5491)Good331212485(2699)73(1797)95%CI=95-percentconfidenceinterval;CMR=cardiacmagneticresonanceimaging;CTA=computedtomographyangiography;ECG=electrocardiography;ECHO=exercise/stressechocardiography;SPECT=singlephotonemissioncomputedtomography四、危险分层上述上述临临床床评评估策略运估策略运动动和(或)和(或)药药物物负负荷荷试验试验、影像学、影像学测测定也适用于定也适用于对对缺血性心缺血性心脏脏病患者的病患者的风险风险分分层层(包括冠脉狭窄准(包括冠脉狭窄准备备行血运重建者)行血运重建者)。
n对已知或可疑缺血性心脏病患者,陈旧性心肌梗死(病理性Q波)、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者,或者高血压、糖尿病、异常心电图患者,应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。
n必要时,使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA,后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。
9IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIn缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌情行冠脉造影,以进行风险分层。
u对某些已接受无创性测定的患者,如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时,应推荐冠脉造影。
n对左心室功能减低(LVEF50%)、t无创性检査提示中度风险。
10四、危险分层IIIaIIbIIIIIIaIIbIII四、风险分层:
不同检查方法危险定义四、风险分层:
不同检查方法危险定义11运动负荷运动负荷ECG高危高危中危中危低危低危危危险评险评分分:
高危(高危(3%/年年中危(中危(-10+4)CV死亡率为死亡率为1%3%/年年低危(低危(+5)CV死亡率死亡率10%(SPECT10%;CMR新发灌注缺损室壁节段新发灌注缺损室壁节段2/16节段节段或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段3/16节段;节段;负荷超声显示负荷超声显示LV缺血节段缺血节段3/16节段)。
节段)。
缺缺血血范范围围为为1%10%,或或者者CMR或或负负荷荷超超声声显显示示有有缺缺血血,但但范范围围低低于于高高危危者。
者。
没有缺血。
没有缺血。
冠状动脉冠状动脉CTA高危高危中危中危低危低危高危的明显病变(有近端狭窄的三支病变,高危的明显病变(有近端狭窄的三支病变,LM和左前降支近端和左前降支近端CAD)。
)。
冠状动脉大血管近端明显病变,但不属于高危类型。
冠状动脉大血管近端明显病变,但不属于高危类型。
正常冠状动脉或仅有斑块形成。
正常冠状动脉或仅有斑块形成。
五、治疗nn稳稳定性冠心病患者的治定性冠心病患者的治疗疗目的是改善目的是改善预预后和后和缓缓解症状解症状。
nn新新指南指南强调稳强调稳定性冠心病的定性冠心病的处处理策略理策略应应突出突出uu生活方式干生活方式干预预;uu健康教育;健康教育;uu控制控制危危险险因素;因素;uu遵循遵循指南内科指南内科药药物物治治疗疗:
预预防防心肌梗死,降心肌梗死,降低死亡低死亡风险风险。
12五、治疗:
(一)控制危险因素n1.降低血脂降低血脂:
所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预,包括适当的日常体力活动和控制体质量。
u饮食指导,以减少饱和脂肪酸摄入(140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗;减少钠和高脂肪奶制品摄入;根据患者的临床特异性给予药物治疗,包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)受体阻滞剂,并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。
13IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIn3.糖尿病糖尿病处理理:
u病程短、预期寿命长者,应控制糖化血红蛋白(HbAlc)7%;u对某些患者,根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症,控制HbAlc7%9%。
u无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。
n4.体力活体力活动:
u应鼓励稳定性冠心病患者每周57天作30-60min中至大活动量的有氧运动(例如行走),同时参加其他活动,以改善心肺功能;u对这些患者用运动试验进行危险分层,评价预后;有条件者,可进行心脏康复锻炼。
15五、治疗:
(一)控制危险因素IIIaIIbIIIIII
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