各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗Word文件下载.docx

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1青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。

某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。

青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。

2其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。

此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。

二急性细菌性下呼吸道感染

（一）急性气管-支气管炎

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

1以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。

2极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

【病原治疗】

1可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。

2肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。

（二）慢性支气管炎急性发作

慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。

1伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。

2应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。

3对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。

4轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

可选用药物氨苄西林、青霉素、大环内酯类等。

社区获得性肺炎和医院获得性肺炎在病原菌上有何不同？

治疗上又有什么差异？

（三）社区获得性肺炎

1尽早开始抗菌药物经验治疗。

应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；

有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；

体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3轻症患者可口服用药；

重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。

（四）医院获得性肺炎

常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆、厌氧菌等。

重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。

1应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。

有阳性结果时做药敏试验。

2尽早开始经验治疗。

首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。

明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。

3疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。

宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

可选用药物苯唑西林、万古霉素、氟康唑、氨苄西林等。

三尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）

根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；

依照其病程又可分为急性和反复发作性。

急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；

而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30％～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；

医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。

1给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。

初治时按常见病原菌给药；

获知药敏试验结果后，必要时调整用药。

2急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。

3急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；

热退后可改为口服给药。

反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。

4对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。

可选用药物呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢拉定等。

四急性感染性腹泻

【治疗原则】

1病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。

2首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。

明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。

3腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。

4轻症病例可口服用药；

病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。

可选用药物氟喹诺酮类、甲硝唑、多西环素、巴龙霉素等。

表1急性感染性腹泻的病原治疗

五细菌性脑膜炎及脑脓肿

不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。

表2不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌

1给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；

有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。

培养获阳性结果后做药敏试验。

2尽早开始抗菌药物的经验治疗。

在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

3选用易透过血脑屏障的抗菌药物。

宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。

4细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。

流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；

革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；

继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。

5部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。

可选用药物青霉素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松等。

表3细菌性脑膜炎的病原治疗

六败血症

败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。

1及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。

获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。

2抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。

疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。

必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。

3治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；

病情稳定后可改为口服或肌注。

在病原尚未明确前，根据患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，予以经验治疗；

在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。

七感染性心内膜炎

1治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

2尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。

3根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。

4应采用最大治疗剂量。

5静脉给药。

6疗程宜充足，一般4～6周；

人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。

7部分患者尚需配合外科手术治疗。

可选用药物青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类、万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠、两性霉素B＋氟胞嘧啶等。

腹腔感染可以不用抗菌药物吗？

什么情况不用？

八腹腔感染

本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。

通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

1在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

3急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；

继发细菌感染时需用抗菌药物。

4必须保持病灶部位引流通畅。

有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

5初始治疗时需静脉给药；

病情好转后可改为口服或肌注。

在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。

九皮肤及软组织感染

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。

毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；

淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；

褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。

皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；

不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。

1皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。

病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。

轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。

2局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。

3轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。

全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。

4有脓肿形成时须及时切开引流。

可选用药物苯唑西林、氯唑西林、万古霉素、甲硝唑等。

十盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。

常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。

1采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。

2发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。

3盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。

病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。

4抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。

初始治疗时宜静脉给药；

病情好转后可改为口服。

可选用药物头孢噻肟+多西环素，或庆大霉素+克林霉素等。