神经系统定位诊断的准则.ppt

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神经系统定位诊断的准则l1.明确神经系统病损的水平l中枢性（脑部或脊髓）l周围性（周围神经或肌肉）l2.明确病变的空间分布为局灶性,多l灶性,播散性还是系统性l局灶性:

中枢或周围神经系统某一局限部位的损害,如桡神经麻痹,面神经麻痹等.l多灶性:

病变分布于神经系统的两个或两个以上部位,如视神经脊髓炎,多发性硬化.l播散性:

侵犯脑,周围神经或肌肉等两侧对称的结构,如代谢性或中毒性脑病,多发性神经病周期性瘫痪等.l系统性:

病变选择性地损害某些功能系统或传导束,如运动神经元病亚急性联合变性等.l3.遵循一元论的原则脊髓病变的定位诊断l1.确定脊髓病变的上界:

神经根痛有重大意义按感觉缺失的上界判断病灶上界时,须向上推1-3节脊髓休克解除后,还可利用反射决定病灶水平,即反射消失的最高节段l2.确定脊髓病变的下界:

根据反射变化,以反射亢进的最高段常可判断病变下界.如膈肌麻痹（C4）,但肱二头肌腱反射亢进,则可表示病变累及C4,尚未累及C5-6.l发汗实验有时有确定下界的意义曼纳（Minor）法:

涂含碘溶液（碘15g,蓖麻子油100ml,纯酒精900ml）干燥后,均匀地撒上一层淀粉末.l立毛反射:

l1）脑立毛反射:

用锐物或冷物（冰块）刺激l颈后三角,正常人同侧半身出现立毛反应;l横贯病变时,脑立毛反射不能扩布到病灶l水平以下,因而能确定上界.l2）脊髓立毛反射:

刺激足底足背的皮肤,立毛反应由下向上扩布到脊髓病灶水平以下,可作为判定下界的参考.l反射性皮肤划纹症:

在脊髓横贯病灶水平以下,此种反射往往过强.髓内与髓外病变的鉴别l髓内病变:

l起始于中央部位,常见为室管膜瘤,胶质瘤,脊髓空洞症l1）分离性感觉障碍:

呈节段性感觉障碍l2）很少发生根痛l3）病变节段内下运动神经元损伤l4）肛周及鞍区的痛温觉纤维因紧靠脊髓断面的外缘,因而会阴部的痛温觉多不减退或丧失.l5）椎体束症出现晚l6）腰穿,奎肯试验通常.l髓外病变:

l1）感觉障碍自下向上发展,呈传导束型l2）先出现根痛l3）上运动神经元损伤l4）会阴部痛温觉障碍早l5）椎体束症出现早l6）腰穿,奎肯试验不通常脊髓髓内与髓外病变的区别症状体征髓内病变根性疼痛极少脑脊液冲击症无感觉障碍类型节段型会阴部感觉很少受累椎体束征出现晚病变范围节段较多椎管阻塞不明显脑脊液蛋白增高轻微脊椎X线片椎间孔无改变l髓外病变早期出现,明显有传导型早期出现障碍出现早节段较少（尤其肿瘤）明显蛋白增高明显可见扩大髓内病变的定位诊断l1.前角病变:

脊髓灰质炎,进行性脊肌萎缩症l2.后角病变:

脊髓空洞症l3.灰质前联合:

双侧节段性痛温觉消失,触觉,深感l觉存在.伴反射消失,营养障碍.见于脊髓空洞症,l脊髓中央管积水,出血等.l4.中间侧柱（侧角）细胞变性:

l特发性直立性低血压:

l中年发病,伴发汗障碍,阳痿,括约肌功能障碍.直l立时收缩压下降20mmHg以上.l伴橄榄桥脑小脑萎缩和类巴金森综合症,称Shy-lDrager综合症.l5.侧索病变:

原发性侧索硬化.如病变主要限于脊髓小脑束,表现为肢体共济失调,多为双侧.可见于Friedreich共济失调l6.后索病变:

感觉性共济失调.可见于脊髓痨,黄韧带肥厚,后侧索联合变性等.硬膜外与硬膜下病变鉴别l硬膜外l患病率20%l性质良性（神经纤维瘤,脑膜瘤）l病程慢l根痛存在持久l棘突叩痛多见lC.S.F冲击症晚l疼痛随体位变化少见lX平片椎体破坏,椎旁阴影l硬膜下l65%l恶性（肉瘤,转移瘤）l较急l早期根痛,很快瘫痪l少见l出现早,明显l多见l无明显变化,或仅有椎间孔增大