潍坊帕金森病治疗.ppt
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帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南刘艺鸣刘艺鸣2010年年11月月20日日解读解读病例分析病例分析n女性,43岁,护士。
患者05年8月发现右侧上肢静止性震颤,不影响工作,未作治疗。
06年2月出现右上肢活动不灵,影响工作,在泰安某医院诊断为PD,服安坦效果可,半年后因口干改服美多巴,每天三次,每次一片,症状控制较好。
07年2月,病人自觉症状有加重,波及同侧下肢,行走右腿拖曳,自行将美多巴改为每天4-5片,出现身体晃动。
07年9月到某医院行细胞刀手术,手术后震颤消失,一周后震颤再次出现。
07年10月病人来我院就诊,此时病人行走困难,左侧肢体亦有活动不灵活,抑郁状态。
该病人的治疗方案该病人的治疗方案是否合理?
需如何处是否合理?
需如何处理?
理?
病例特点:
病例特点:
1、年轻女性,以静止性震颤为首发症状2、多巴胺制剂添加的速度3、病程两年接受毁损手术治疗帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南1.中华医学会神经病学分会原发性PD治疗的建议(1998年)中华神经科杂志,1999,32:
237-2382.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组帕金森病治疗指南中华神经科杂志,2006,39:
409-4523.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组中国帕金森病治疗指南(第二版)中华神经科杂志,2009,39:
352-355帕金森病的治疗帕金森病的治疗药物治疗手术治疗康复训练心理疏导与治疗护理药物治疗药物治疗帕金森病药物治疗帕金森病药物治疗治疗目标:
治疗目标:
有效改善症状,提高生活质量用药原则:
用药原则:
剂量滴定最小剂量达到满意效果避免突然撤药尽量避免或减少药物的副作用和并发症个体化原则一、保护性治疗一、保护性治疗1.目的:
延缓疾病的发展,改善患者的症状2.原则:
PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3.药物:
u单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂u多巴胺受体(DR)激动剂u大剂量辅酶Q10神经保护作用需进一步证实二、症状性治疗二、症状性治疗
(一)早期PD治疗(Hoehn-Yahr级)何时开始用药?
抗帕金森病的药物一、抗胆碱能的药物:
如安坦二、促进多巴胺分泌?
金刚烷胺三、复方左旋多巴:
美多巴、息宁控释片四、多巴胺受体激动剂:
普拉克索(森福罗)吡贝地尔缓释剂(泰舒达)泰舒达)溴隐亭五、MAO-B抑制剂:
Rasagiline,Selegiline司吉宁六、COMT抑制剂:
entacapone珂丹首选药物原则=65岁岁患者或有认患者或有认知障碍知障碍复复方方左左旋多巴旋多巴复复方方左左旋旋多多巴巴+COMT抑制剂抑制剂65岁岁患者且无认患者且无认知障碍知障碍非麦角类非麦角类DR激动剂激动剂金刚烷胺和金刚烷胺和/或安坦或安坦(用于震颤为主的患者用于震颤为主的患者)DR激动剂或激动剂或MAO-BI+复方复方L-dopa或加或加COMT抑制剂抑制剂手手术术治治疗疗MAO-BI或加或加VitE复方左旋多巴复方左旋多巴早期早期PD治疗策略治疗策略复复方方左左旋旋多多巴巴+COMT抑制剂抑制剂NICE指南指南:
早期帕金森氏病早期帕金森氏病对早期帕金森氏病的治疗目前并没有统一的首选药物对早期帕金森氏病的治疗目前并没有统一的首选药物药物的选择主要依据以下两点:
药物的选择主要依据以下两点:
n患者的临床特点及生活习惯患者的临床特点及生活习惯n患者的意愿患者的意愿基本治疗基本治疗是否首选是否首选症状控制症状控制发生副反应的危险发生副反应的危险运动并发症运动并发症其它副反应其它副反应左旋多巴左旋多巴是是Good升高升高升高升高多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂是是Moderate降低降低升高升高单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂是是Limited降低降低升高升高抗胆碱药物抗胆碱药物否否LoE缺乏证据缺乏证据缺乏证据缺乏证据-受体阻滞剂受体阻滞剂否否LoE缺乏证据缺乏证据缺乏证据缺乏证据金刚烷胺金刚烷胺否否L0E缺乏证据缺乏证据缺乏证据缺乏证据LoE.LackofevidenceNICE(NationalInstituteforClinicalExcellence),2006美多芭(苄丝肼左旋多巴50/200)标准片息宁(卡比多巴左旋多巴50/200)控释片初始62.5-125mg,2-3次/d,逐渐增加到适宜剂量后维持,餐前1h或餐后1.5h服用。
活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。
复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂DA受体激动剂受体激动剂u地位:
DR激动剂为首选药物,尤其对于早期年轻患者。
u理由:
长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激,从而预防或减少运动并发症的发生。
u应用原则:
激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。
DA受体激动剂受体激动剂麦角类溴隐亭初始剂量0.625mg,1次/d每隔5d增加0.625mg,分次服用有效剂量3.75-15mg/d,3次/dDA受体激动剂受体激动剂非麦角类:
吡贝地尔缓释剂(piribedil,泰舒达)第一周50mg/d或25mg每日2次第二周50mg每日2次有效剂量150mg/d,分3次服用最大剂量250mg/dDA受体激动剂受体激动剂非麦角类普拉克索(pramipexole,森福罗)初始剂量0.125mg,3次/d(易产生副作用患者减少为1-2次/d每周增加0.125mg,3次/d有效剂量0.5-0.75mg,3次/d最大剂量4.5mg/d非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较与吡贝地尔相比,普拉克索除了特异性作用于多巴胺与吡贝地尔相比,普拉克索除了特异性作用于多巴胺D2D2,D3D3受体外,受体外,对肾上腺素及对肾上腺素及5-HT5-HT几乎没有作用,减少了临床不良反应的发生。
临几乎没有作用,减少了临床不良反应的发生。
临床应用更安全有效。
床应用更安全有效。
非麦角类多巴胺受体激动剂药代动力学比较口服生物口服生物利用度利用度血浆蛋白血浆蛋白结合率结合率代谢代谢/清除清除排泄排泄线性动线性动力学力学分布容积分布容积(L.KgL.Kg-1-1)每日剂量每日剂量(mg/dosemg/dose)吡贝地尔吡贝地尔1090肾肾:
90%:
90%15-20普拉克索-优越的药代动力学参数n口服吸收迅速完全,绝对生物利用度口服吸收迅速完全,绝对生物利用度90%n血浆蛋白结合度很低血浆蛋白结合度很低减少与和血浆蛋白结合或影响结合的药物间相互作用n肝脏代谢很有限,和肝脏代谢很有限,和CYP450系统没有相互作用系统没有相互作用与其他和CYP450有作用的药物间不存在相互作用DADA受体激动剂受体激动剂常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较药物T1/2(hrs)溴隐亭3-8甲基多巴肼/左旋多巴1-1.5培高利特7-16普拉克索8-12罗匹尼罗6-8吡贝地尔21MAOB抑制剂抑制剂胃溃疡者慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用COMT抑制剂抑制剂恩托卡朋(entacapone)珂丹每次100200mg与复方左旋多巴制剂同时服用,单用无效可少于复方左旋多巴制剂服用次数托卡朋(tolcapone)每次100mg,3次/d,最大剂量600mg/d每天第1次与复方L-dopa制剂同时服用,之后间隔6h服用,可单独服用.因肝脏的毒性作用已很少用了.COMT抑制剂抑制剂副作用腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等托卡朋可能导致肝功能损害,用药前3月须严密监测肝功能(三)晚期帕金森病三)晚期帕金森病(Hoehn-Yahr-级)的治疗改善运动症状改善运动症状治疗运动并发症治疗运动并发症治疗非运动症状治疗非运动症状PD晚期主要运动并发症症状波动:
剂末现象、剂末现象、“开开-关关”现象现象异动症(运动障碍):
剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍运动并发症的发生机制运动并发症的发生机制多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激过去关注最多的是多巴胺血浆浓度“脉冲样”波动中的剂峰近年发现运动并发症的发生与其反复出现的“谷底”(trough)有关应用应用L-L-DopaDopa引起多巴胺受体的脉冲刺激引起多巴胺受体的脉冲刺激ActivatedUnactivatedNormalDopaminereceptorstatePD(untreated)ConventionalL-dopaDeeptroughsinplasmalevodopalevelscanleadtopulsatilestimulationofthedopaminereceptors,which,inturn,mayresultinwearing-offanddyskinesia.对对策策Avoidingpulsatilestimulationofthedopaminereceptors持续的多巴胺能刺激(持续的多巴胺能刺激(CDSCDS)概念概念实用性强、效果佳的方法为选用多巴胺受体激动剂首选首选DRDR激动剂,尤其初期年轻患者激动剂,尤其初期年轻患者(欧美治疗指南首选、中国推荐首选)(欧美治疗指南首选、中国推荐首选)推荐的一线治疗药物选择:
与与下列指南一致下列指南一致:
nTheAmericanAcademyofNeurologyqClinical-practiseguidelinenTheMovementDisorderSocietyqEvidencebasedrecommendationforPDtherapyStarttherapywithanon-ergotdopamineagonistbecauseofthelowriskofmotorcomplicationsduringthefirst5treatmentyears.*循证医学推荐N.N.:
Neurology199343:
1296-7;MiasakiJM.:
Neurology200258:
11-17GoetzCG.:
MovementDisorder2002(17)Suppl4:
S1-166;GoetzCG:
MovementDisorder200520:
523-39*nopatientpreference;70yearsold,cognitiveabilityintact.NuttJG.:
NEJM2005(333)10:
1021-27多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂与左旋多巴的联合治疗与左旋多巴的联合治疗帕金森病治疗的科学与临床基础帕金森病治疗的科学与临床基础2009“对于中晚期的帕金森病,多巴胺受体激动剂与对于中晚期的帕金森病,多巴胺受体激动剂与左旋左旋多巴的联合治疗显示了优异的疗效多巴的联合治疗显示了优异的疗效”OlanowetalNeurology72(suppl4)May262009运动并发症治疗运动并发症治疗剂末现象的处理:
剂末现象的处理:
11、增加服药次数、增加服药次数22、标准片、标准片改控释改控释片,片,剂量增加剂量增加20-3020-30,延长,延长L-dopaL-dopa作用作用33、加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂:
舒达、普拉克索加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂:
舒达、普拉克索44、加用、加用COMTICOMTI类药物类药物恩他卡朋、托卡朋恩他卡朋、托卡朋55、加用、加用MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂雷沙吉兰、司来吉兰雷沙吉兰、司来吉兰66、饭前、饭前1h1h或饭后或饭后1.5h1.5h服用服用L-dopaL-dopa制剂,吸收好制剂,吸收好77、DBSDBS:
STNSTN运动并发症治疗运动并发症治疗异动症的处理:
异动症的处理:
剂峰异动症-在左旋多巴剂峰效应期出现减少每次复方左旋多巴剂量减少左旋多巴剂量(单药治疗时),加用减少左旋多巴剂量(
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