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(5)暑湿袭表证:
恶热汗出,口渴喜饮,气短神疲,肢体困倦,小便短赤、舌红苔黄或白,脉虚数。
(6)风袭表疏证(太阳中风证、表虚证):
发热恶风,汗出,鼻塞喷嚏,咳嗽,苔薄白,脉浮缓。
(五)里证:
1.定义:
泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所表现的证候。
2.成因:
(1)外邪袭表,表证不解,病邪传里;
(2)外邪直接入里,侵犯脏腑等部位——“直中”;
(3)情志内伤损伤脏腑气血(虚)
饮食劳倦脏腑气血功能紊乱(实)
3.里证特点:
(1)多见于外感病中后期阶段或内伤病中。
(2)临床表现:
凡不是表证、半表半里证的特定证候,均属里证范围。
即“非表即里”
(3)里证范围广泛,同属里证,但有浅深之别。
轻浅——在腑、在上、在气
深重——在脏、在下、在血
(4)基本证候特点:
无新起恶寒发热并见,以脏腑症状为主要表现。
可见于外感疾病的中后期。
或为内伤疾病。
(5)起病可急可缓,病位较深,一般病情相对于表证较重,病程较长。
4.里证证型:
见“病性辨证”、“脏腑辨证”。
(六)半表半里证(少阳病证)
病变既非完全在表,又未完全入里,病位处于表里进退变化之中所,以寒热往来为主要表现的症候。
2.临床表现:
寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食。
口苦咽干,目眩,脉弦。
七、表里同病
1、表实里虚:
恶寒发热,无汗、头身疼痛、时或腹痛,吐少纳多,自利,
2、表虚里实:
自汗恶风,
腹胀拒按,纳呆,便秘,苔厚。
3、表寒里热:
恶寒发热,头身疼痛,咳喘痰黄,心烦,口渴引饮,舌红苔薄。
(97真题)
4、表热里寒:
发热汗出,咽干,食少腹胀,便溏溲清,舌体胖,苔稍黄。
5、表里俱寒,头痛,身痛,恶寒,肢冷,腹痛,吐泻,脉迟,舌淡苔白。
6、表里俱热:
发热,喘而汗出,咽干引饮,烦躁谵语,便秘尿涩,舌质红,舌苔黄燥,或起芒刺,脉数。
7、表里俱实:
恶寒发热,无汗身痛,头痛,咽喉不适,脘腹胀痛,疼痛拒按,二便不畅,脉滑实有力。
8、表里俱虚:
自汗恶风,鼻塞喷嚏,眩晕心悸,食少便溏,神疲乏力,脉虚浮。
【表里出入】
1、表邪入里:
机体抗邪能力降低,或邪气过盛,或护理不当、误治、失治。
邪气不从外解,以致向里传变,使病情加重。
例如,先有恶寒发热,脉浮等表征的症候,当恶寒消失,出现不恶寒但恶热,脉洪数,舌红苔黄,尿赤。
2、里邪出表:
治疗护理得当,机体抗邪能力增强。
例如:
麻疹小儿热毒内闭,本疹不能出而发热、烦躁、咳喘,若麻毒外透,后烦热咳喘消失;
外感温热病中,见发热烦渴,随汗出而热退身凉,烦躁等证减轻,便是邪气从外透达的表现。
(七)表里证鉴别要点
表证
里证
病因
外感六淫,疫疠之气
表邪内传,外邪“直中”脏腑,情志内伤,饮食劳倦
病位
浅(皮毛,腠理)
深(脏腑,气血,骨髓)
发病
急
可急可缓
病情
轻
重
病程
短
较长
临床表现
恶寒发热并见,无明显内脏症候,舌象变化不明显,脉象多浮
内脏症候为主,舌象多有变化脉沉或见其他脉象,
常见于
外感疾病的初期阶段
外感疾病的中后期及内伤疾病
二、寒热辨证
(一)何谓寒热:
寒——病理性质具有“阴”的属性特征“寒热者,阴阳之化也。
”
热——病理性质具有“阳”的属性特征(张景岳)
(二)何谓寒热辨证:
辨别疾病性质的纲领。
(三)寒热辩证的意义:
1.分析病邪属阴属阳,
2.分析机体阴阳盛衰,
3.为“热者寒之”、“寒者热之”的治法提供依据。
(四)寒证:
感受寒邪或阳虚阴盛,导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。
有实寒证,虚寒证之分。
表寒证感受寒邪起病急骤表寒证
过服生冷寒凉体质壮实里实寒证
虚寒证内伤久病阴寒偏盛
(阳虚证)阳气虚弱病程长,体质虚弱
3.临床表现:
各类寒证的常见症状:
恶寒、畏寒、冷痛,喜暖,口淡不渴,肢冷蜷卧,痰、诞、涕清稀,小便清长,大便稀溏,面色白,舌淡,苔白而润,脉紧或迟。
5.寒证证型:
(1)表寒证(寒邪侵袭肌表):
恶寒重,发热轻,头身疼痛,无汗,苔薄白润,脉浮紧。
(2)实寒证:
畏寒喜暖,面色苍白,四肢不温,腹痛拒按,肠鸣泄泻,或痰鸣喘嗽,口淡多涎,小便清长,舌淡(青)苔白润,脉迟或紧。
如寒邪客肺证,胃寒证,寒滞肝脉证,寒凝心脉证。
(3)虚寒证:
(阳虚证):
侧重正虚
精神不振(重者精神萎靡),面色淡白,畏寒肢冷,腹痛喜温喜按,大便溏薄(完谷不化,下利清谷,五更泄),小便清长,少气乏力,舌淡胖嫩,苔白润滑,脉微或沉迟无力。
(4)里寒证:
形寒肢冷,面色恍白,口淡不渴,或渴喜热饮,静而少言,小便清长。
大便溏薄,舌质淡。
苔白润,脉沉迟
(五)热证:
是感受热邪或脏腑阳气亢盛,或阴虚阳亢,导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。
有实热证和虚热证之分。
外感火热阳邪,过服辛辣温热之品,体内阳热之气过盛所致。
火热阳邪侵袭(六淫)表热证
实热证过服辛辣温热病势急骤
体内阳热之气过盛形体壮实里实热证
虚热证阴液耗损,虚阳偏盛
(阴虚证)病势缓,形体虚弱
发热,恶热喜冷,口渴欲饮,面赤,烦躁不宁,痰、涕黄稠,小便短黄,大便干结,舌红苔黄,干燥少津,脉数等各类热证的常见症状。
4.病机要点:
热为阳邪,其性炎上——面红目赤,舌红苔黄,火性燔灼,内扰脏腑——烦燥不宁;
易伤津耗气消烁津液——口渴欲饮,小溲短黄,大便干结;
迫津外泄——出汗;
气随津伤——日久可见少气懒言,肢体乏力,神疲;
津液损伤,筋脉失养而动风实:
(高热神昏谵语)抽搐,角弓反张;
虚:
手足蠕动,震颤;
迫血妄行——出血,脉数;
火热致气血壅滞血腐肉败——痈疖疮疡。
5.热证证型:
(1)表热证:
发热重,恶寒轻,头痛,口干微汗,或有汗,舌边尖红赤,脉浮数。
(2)实热证:
壮热喜冷,口渴饮冷,面红目赤,烦燥,神昏谵语(腹胀满痛拒按)便秘,小溲短赤,舌红苔黄而干,脉洪、滑、数、实。
(3)虚热证(阴虚证):
形体消瘦,两颧红赤,潮热盗汗,五心烦热咽干口燥,舌红少苔或无苔,脉细数。
(4)里热证:
面红身热,口烦渴,喜饮冷水,烦躁多言,小便黄赤,大便干结,舌质红,苔黄,脉数。
6.寒热证鉴别要点
寒热
四肢
口渴
二便
面色
舌象
脉象
寒证
恶寒喜暖
冷
不渴
大便稀溏
小便清长
白
舌淡
苔白润
迟、紧
热证
恶热喜凉
热
渴喜
冷饮
大便干结
小便短赤
红
舌红苔黄舌干少津
数
寒热转化机制:
是人体正气尚盛,寒邪郁而化热。
热证转化为寒证,多属邪盛正虚,正不胜邪。
1、寒热错杂
上热下寒:
胸中烦热,频欲呕吐(上热证);
腹痛喜暖,大便稀溏(下寒证);
(92真题)
上寒下热:
胃脘冷痛,呕吐清涎,兼尿频、尿痛、,小便短赤。
此为寒在胃而热在膀胱之症候。
(*《景岳全书》:
“寒在上者,为吞酸,为膈噎,为饮食不化,为嗳腐胀哕”;
“热在下者为腰足肿痛,为二便秘涩,或热痛遗精,或溲混便赤”。
)
表寒里热:
常见,本有内热,又外感风寒;
或外邪传里化热而表寒未解。
表热里寒:
常见,素有里寒而复感风热,或表热证未解,误下以致脾胃阳气损伤。
2、寒热真假
真寒假热:
内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”症候,实际上就是阳虚阴盛而阳气浮越,故又称虚阳浮越证,亦称戴阳证或阴盛格阳证。
(93、03、07真题)
假热:
自觉发热,欲脱衣揭被,触之胸腹无灼热,面色浮红如妆,非满面通红,口渴,咽痛,便秘。
真寒:
下肢厥冷,疲乏无力,口渴不欲饮,咽痛而不红肿,便秘而便质不燥,,下利清谷,小便清长,舌淡苔白。
脉浮大或数,按之无力。
:
病机:
阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮越于上,格越于外。
真热假寒:
内有真热而外见某些假寒的“热极似寒“症候,常有热深厥亦深的特点,可称热极肢厥证,亦称阳盛格阴证(阳热内盛,格阴于外)。
假寒:
四肢凉甚至厥冷,脉沉,面色紫暗;
真热:
神识昏沉,身热,胸腹灼热,口渴饮饮,口臭息粗,小便短赤,舌红苔黄而干,脉有力。
机理:
邪热内盛,阳气郁闭于内而不外达。
A.辨别寒热真假
a.假象出现多在四肢、皮肤和面色;
诊断依据:
里证、舌象、脉象。
b.临床表现
四肢厥冷,而胸腹部大热,按之灼手;
或周身寒冷而反不欲近衣被。
面赤,面色㿠白而仅在颧颊上浅红娇嫩,时隐时现。
面红,满面通红。
身踡卧,欲得衣被。
三、虚实辨证
(一)何谓虚实:
实——邪气盛实,“邪气盛则实”,
虚——正气虚弱,“精气夺则虚”。
(二)何谓虚实辨证:
用以概括和辨别邪正盛衰的二个纲领。
(三)虚实辨证的意义:
了解病体邪正盛衰,为“虚则补之,实则泻之”提供治疗依据。
(四)实证:
1、定义:
感受外邪邪气壅盛表现为有余、亢
是对人体阴阳气血失调正气不虚为盛、停聚特征
体内病理产物蓄积基本病理的临床证候
2、分类:
(1)表实证:
指外邪侵袭,阳气集中于肌表,正邪斗争,腠理密闭所出现的症候,临床表现除有表证的病状外,以无汗,有头身疼痛,脉浮紧为特点。
多见于外感寒邪。
(2)里实证:
按寒热分实寒证和实热证。
(3)实寒证和实热证。
3、病因病机:
(1)风寒署湿燥火
疫疠,虫毒
(2)气化失职痰饮、水、湿、脓壅聚停积
气机阻滞瘀血,宿食于体内
4.实证特点:
(1)症状:
以有余结实的症状为主,如寒热显著,疼痛剧烈,呕吐咳
嗽明显,二便不通,脉实为突出表现;
(2)疾病新起或暴病,病情剧烈,体质壮实;
脏腑机能障碍或亢进。
5.实证证型
风证,表寒证,暑病,湿证,表热证,外燥证,疫病,痰证,饮证,水肿(实证),食积,虫积,气滞,血瘀,脓毒等。
(五)虚证:
指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚,而邪气不著,表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。
临床一般以久病,势缓者多虚证,耗损过多者多虚证,体质素弱者多虚证。
2分类:
(1)表虚证:
分为外感表虚和内伤表虚两类
(2)外感表虚:
头痛,项强,发热,汗出,恶风,脉浮缓。
(3)内伤表虚:
平时常自汗出,容易感冒,兼有面色淡白,短气,动则气喘,倦怠乏力,纳少便溏,舌淡苔白,脉细弱等气虚表现。
(4)里虚证:
按寒热分为虚寒证和虚热证。
(5)虚寒证和虚热证。
3.病因病机:
(1)失天禀赋不足
饮食失调→营血生化之源不足
(2)后天失调思虑太过,悲哀卒恐耗伤阴
劳倦过度阳气血
房室不节→耗损肾精元气脏腑功能减退
(3)疾病耗损久病失治,误治→损伤正气减退
汗吐下太过
出血,失精
3.虚证特点:
以脏腑虚弱证候为主要表现;
(2)病程长,病势缓,体质虚弱,脏腑机能减退。
4.虚实转化的病机:
(1)实证转虚伪疾病的一般规律。
邪正斗争的趋势或是正气胜邪而向愈。
或是正不胜邪而迁延,故病情日久或失治误治,正气伤而不足以御邪,皆可形成实证转化为虚证。
(2)虚证转实常常是症候的虚实夹杂。
5、虚实夹杂的表现:
(1)
【实证夹虚】:
以实邪为主,以正虚为次。
如外感伤寒,汗、吐、下后,心下痞硬,噫气不除——胃有痰湿、浊邪而胃气受损。
(2)
【虚证夹实】:
正虚为主,实邪为次。
春温病肾阴亏损证,见于病证晚期,低热不退,口干,舌质干绛——邪热劫烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的症候。
(3)
【虚实并重】正虚与邪实均十分明显,病情比较严重。
一为原为严重的实证,迁延日久,正气大伤,而实邪未减者;
一为原来正气甚弱,又感受较为重邪气的病人。
6、真虚假实的表现:
指本质为虚证,反见某些盛实现象的症候。
【假实】腹胀满,呼吸喘促;
二便闭塞,脉数。
【真虚】腹虽满而有时缓解,或触之腹内无肿块而喜按,虽喘促但气短息弱,虽大便闭塞而腹部不甚硬满,虽小便不利但无舌红口渴等证。
《顾氏医境》“心下痞满,按之则止,色声短,脉来无力,虚也,甚则胀极而不得食,气不舒,便不利,是至虚有盛侯”
(3)兼有神疲乏力,面色萎黄或淡白,脉虚弱,舌淡胖嫩等虚证的表现。
真实假虚的病机:
气血不足,运化无力,气机不畅。
7、真实假虚的表现:
本质为实证,反见某些虚羸现象的症候。
(1)假虚:
神情默默,倦怠懒言,身体羸瘦,脉沉细而按之有力;
(2)真实:
但虽默默不语,却语时声高气粗,虽倦怠乏力,却动之觉舒,肢体羸瘦而腹部硬满拒按,脉沉细而按之有力。
8、假实真虚和真实假虚的鉴别:
(1)关键在于脉象的有力无力,有神无神,其中尤以沉取之象为真谛。
(2)其次是舌质的嫩胖与苍老,言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱,病人体质状况,病之新久,治疗过程。
四、阴阳辨证:
(04真题)
1、阴证:
抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证,以及症状表现于内的、向下的、不易发现的,病邪性质为阴邪致病,病情变化较慢。
a.望:
面色苍白或暗淡,精神萎靡舌淡胖嫩,苔润滑;
b.闻:
语声低微,静而少言,呼吸怯弱,气短;
c.问:
,身重踡卧,倦怠无力,畏冷肢寒凉,纳差,口淡,不渴,大便溏腥臭,小便清长或短少;
d.舌脉:
舌淡胖嫩,脉沉迟、微弱,细
2、阳证:
兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证,以及症状表现于外的、向上的、容易发现的;
病邪性质为阳邪致病,病情变化较快。
面色潮红或通红,身热喜凉,狂躁不安,口唇燥裂,
语声高亢,呼吸气粗,喘促痰鸣,
恶寒发热,口干渴饮,大便或硬或秘、奇臭,小便短赤涩痛;
脉浮数、洪大,滑实有力,苔黄黑生芒刺;
3、阴虚证的表现:
a、望诊:
形体消瘦,两颧潮红,五心烦热,潮热,盗汗。
b、问诊:
口干不欲饮,咽干,四肢温和,小便短赤,大便干结。
c、舌诊:
舌红少津或少苔,脉细数。
d、辩证依据:
病久体弱,以五心烦热,尿黄便结,颧红,舌红少津,脉细数为主要表现。
4、阳虚证的表现:
(1)问诊:
畏冷,肢凉,口淡不渴,或喜热饮,或自汗,小便情长,尿少不利,大便稀薄。
(2)望诊:
面色恍白
(3)舌脉:
舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力
(4)可兼有神疲乏力,气短等气虚表现
(5)辩证依据:
病久体弱,以畏冷肢凉,小便清长,面白,舌淡为主要表现。
5、亡阴和亡阳
汗
舌
脉
其他
亡阴
汗热,味咸,如油
温和
红干
洪实或躁疾,按之无力
肌热,气粗,渴喜冷饮
亡阳
汗冷,味淡,汗质清稀
厥冷
白润
浮数而空,或微细欲绝
肌冷,气微,不渴,喜热饮
6.亡阳证的原因;
(1)在阳气由虚而衰的基础上发展而来
(2)亦可因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤
(3)因大汗,失精,大失血等阴血消亡而阳随阴脱
(4)因剧毒刺激,严重外伤,淤痰阻塞心窍而使阳气暴伤
(5)亡阳证一般是指心肾阳气虚脱,由于阴阳互根之理,故阳气衰微欲脱,可使阴液亦消亡。
(五)阴证阳证的鉴别:
四诊阴证阳证
问恶寒畏冷,喜温,食少乏味,不渴或身热,恶热,喜凉,恶食,心烦,
喜热饮,小便清长,大便溏泄气腥口干渴引饮,小便短赤涩痛,大便
干硬,或秘结不通,或奇臭
望面色苍白或暗淡,身重蜷卧,倦怠无面色潮红或通红,狂躁不安,口唇
力,精神委靡,舌淡胖嫩,舌苔润滑燥裂,舌红降,苔黄燥或黑生芒刺
闻语声低微,静而少言,呼吸怯弱,语声壮厉,烦而多言,呼吸气粗,
气短喘促痰鸣
切腹痛喜按,肢凉,脉沉、细、无力腹痛拒按,肌肤灼热,脉浮、数、
洪、大、滑、有力
阴盛证——实寒证阴虚证
实证阳盛证——实热证虚证阳虚证
阳亢证——本虚标实证虚阳浮越证
第三节八纲证候间的关系
一、证候相兼:
是从病位表里,病性寒热,邪正盛衰虚实
等不同角度对病情进行综合辨别。
广义:
各种证候相兼存在。
狭义:
疾病每一个阶段病位——表里每方面表(实)寒证
证候至少应由病性——寒热一项综表(实)热证
邪正斗争—虚实合而成表虚证
里实寒证
*相兼关系是八纲之间必然关系。
里实热证
里虚寒证
里虚热证
二、证候错杂:
疾病某一阶段,两个以上相兼证候同见,*说明疾病的复杂性。
寒热错杂
虚实夹杂
病位错杂表里同病,寒热虚实单一表里实寒证
表里实热证
表里证候表里同病,寒热错杂,虚实单一——表实寒里实热证
错杂类型表里同病,虚实错杂,寒热单一———表实寒里虚寒证
表实热里虚热证
表里同病,寒热虚实错杂——表实寒里虚热证
脏腑寒热虚实
里证范围广气血阴阳精津证候错杂
骨髓错综复杂
三、证候的转化
八纲相互
对立的相互转化→本质与现象均已改变
证候之间*说明疾病的可变化性
相兼、错杂与转化三者之间的关系:
错杂证候
相兼转化证候
(一)表里出入
1.辨别表里出入的意义:
对预测疾病的发展和转归,及时改变治法,及时截断,扭转病势或因势利导均具重要意义。
2.临床类型:
(1)表证入里:
指先有表证,而后出现里证,同时表证随之消失。
邪盛或正虚
表证病邪入里→里证外感病(初)中期阶段
失治、误治病位由浅入深
病势发展
(2)里邪出表:
指在里的某些病邪有向外透达之势,是邪有出路的趋势,对疾病痊愈有利。
麻毒外透
正气尚强高热汗出,热退身凉
里证热入营血,出斑疹,热退身凉
治疗及时湿郁肌肤而出白pei
护理得当痈疽溃脓
(二)寒热转化
1.寒证化热:
指原为实寒证,后出现实热证,而寒证随之消失的证候。
(1)成因:
①外感寒邪未及时消散,机体阳气偏盛,阳郁内热;
②寒湿之邪郁遏,机体阳气不衰;
③寒证使用温燥之品太过;
(2)临床意义:
人体正气尚强,阳气较为旺盛;
提示正气尚能抗御邪气;
2.热证转寒:
原为实热证,后出现实寒证,而热证随之消失的证候。
邪热毒气严重耗伤正气机能衰败虚寒证——渐变
热证失治、误治正不胜邪阳气散失亡阳证——突变
邪衰正虚,阳气耗伤处于衰惫的状态,
提示正不胜邪,病情险恶。
总之:
寒热转化,是邪正力量对比所决定,关键在于机体阳气盛衰。
(三)虚实转化
1.实证转虚:
失治、误治病邪耗伤正气
实证邪气渐却虚证
病程迁延阳气阴血受伤
2.虚证转实:
新感外邪当前以实证为主
伤食,外伤虚证暂时不显著因虚致实
正气不足表现暂时以实证证候为主
气化失常(属虚实夹杂)
四、证候真假
疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象,掩盖了病情真象(本质)。
寒热真假
虚实真假
(一)寒热真假
寒极有时会出现一些与病的本质寒极似热—真寒假热
热极相反假象(症状,体表体征)热极似寒—真热假寒
1.真寒假热——里虚寒重证
指内有真寒,外见某些假热的证候,实为阳虚阴盛而虚阳浮越的“虚阳浮越证”,
古称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。
(1)病因病机:
久病阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮游于上,格越于外
——虚阳浮越
外有假热症状
内有真寒症状(里虚寒证)
其他真寒症状
发热或欲脱衣揭被
面色泛红如妆
神志躁扰不安
咽痛
脉浮大或数
胸腹无灼热
底色苍白
必疲乏无力
但不欲饮,
但不红肿
重按无力
下肢厥冷
或尿少浮肿
下利清谷
舌淡胖嫩、齿痕
2.真热假寒证——里实热重证
指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候,常有“热深厥亦深”的特点,也称“热极肢厥证”,古称“阳盛格阴证”。
邪热内盛,阳气郁闭于内而不能布达于外所致。
外有假寒症状
内有真热症状(里实热证)
其他真热症状体征
恶寒或寒战
四肢凉甚至厥冷
神识昏沉,面色紫暗
脉沉迟(或细数)
身发高热
胸腹灼热
口鼻气灼,口臭息粗
脉搏有力
口渴引饮
小便短黄
舌红苔黄而干
3.寒热真假的鉴别
①假象的出现多在四肢皮肤面色,而脏腑气血津液等方面的内在表现则多是如实反映疾病本质,故应以里证、舌象、脉象综合判断。
②假象的出现都有与之相反的真象的存在。
③简要辨别法:
真寒假热证小便清白,真热假寒证小便红赤。
(二)虚实真假:
1.真实假虚证:
指本质为实证,反见某些虚羸(现象)症状(“大实有嬴状”)。
①病因病机:
热结胃肠
痰食壅积
湿热内蕴
瘀血停蓄
②临床表现:
假虚
真实
神情默默
倦怠懒言
身体羸瘦
脉象沉细
语时声高、气粗
动之觉舒(动则气机流通)
胸腹硬
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