建设工程施工现场安全管理内业标准DB22参照模板Word格式.docx
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审查结论:
市(县)建设
行政主管部门(公章)
年月日
注:
本表由建设单位填写,建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。
建-001建设工程安全技术措施备案现场查勘报告
建设地址
结构形式
建设单位
开竣工日期
施工总包单位
现场查勘
查勘项目
查勘内容
查勘意见
安全教育
从业人员三级安全教育、试卷,安全教育资格证书
特种作业人员持证上岗情况、安全教育资格证书年检
安全教育记录、台账
现场布置
五牌一图齐备、安全警示标志齐全
现场封闭管理
场区道路畅通、硬化
围挡外2米范围内硬化、绿化(或保洁),洗车设施
生产、生活设施
办公、宿舍等暂设用房符合安全要求
库房符合安全要求
食堂、厨房符合标准
总配电室符合安全要求
办公区、生活区与施工作业区有分区隔断
查勘综合报告:
查勘人A:
查勘人B:
负责人:
单位公章:
年月日
报送时间
年月日时
政务中心窗口受理
此表一式二份,办公中心、安全站各一份。
建-002建设工程安全施工措施审查(备案)表
审批编号:
建筑面积/造价
层数
工程建设地址
开工日期
安全生产许可证编号
法人
劳务分包单位
资质证书号
专业分包单位
审查项目
审查内容
审查意见
1
建设单位管理人员
建设单位现场负责人:
联系电话:
2
施工单位管理人员
项目负责人:
岗位证书注册号:
安全生产考核证号:
专职安全生产管理人员:
岗位证书号:
3
监理单位管理人员
项目总监:
岗位证注册号:
专职(兼职)安全监理工程师:
4
特种作业
人员
姓名
工种
岗位证号
5
安全生产措施费
施工合同中确定的安全生产措施费()万元,应提供存单。
6
安全施工措施资料
安全技术措施、标准化工地创建方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全,施工组织设计、专项施工方案经(总工:
总监:
)审批,依法应组织专家审查、论证的,已经审查、论证可行(附相应佐证资料)。
7
应急救援
项目部根据本工程特点编制生产安全事故应急救援预案。
8
现场安全教育
现场各类作业人员经安全教育培训合格,持证上岗,并配带工作卡。
9
施工现场五牌一图齐备,现场封闭管理,厂区道路畅通,安全警示标志齐全。
10
成品、半成品制作(加工)区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求,与平面布置图相符。
11
公共设施保护
可能损害道路、管线(电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等)等公共设施的应办理批准手续。
负责人:
年月日
政务中心
1、此表一式五份,建设单位、施工单位(公司、项目部)、监理单位、政务中心各一份。
2、进行安全施工措施审查(备案)时,应向市(地)、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份,审查后返回原件,留存复印件。
其中:
项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存,返还复印件,等工程竣工或人员调换时返还原件。
程序
建-003安全监督申请书
(监督机构):
我单位现申请办理项目的安全监督手续并提交
如下资料:
1、《安全监督登记表》;
2、危险性较大(超过一定规模的危险性较大)分部分项工程清单;
3、中标通知书或工程发包手续;
4、安全生产费用专户存款凭证;
5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划;
6、施工现场总平面布置图;
7、施工进度计划表(图);
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施;
9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员(符合规定数量)考核证、特种作业人员资格证;
10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。
申请单位:
(建设单位公章)
建设单位项目负责人(签字):
联系电话:
建-004地上、地下管线及建(构)筑物资料移交单
编号:
移交日期
移交内容:
移交人:
建设单位(章)
接受人:
施工单位(章)
监理单位(章):
总监理工程师(签字):
由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
建-005危险性较大的分部分项工程清单
规模
(m2、m、km)
建筑总高度
(地下﹢地上)
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支护
降水工程
□开挖深度≥3m的基坑(槽)支护、降水工程。
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。
土方开
挖工程
□基坑(槽)的开挖深度≥3m。
模板工程
支撑体系
□各类工具式模板工程,包括滑模、爬模、大模、飞模等。
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。
□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。
□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。
□承重支撑系统:
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。
□采用起重机械进行安装的工程。
□起重机械设备的安装、拆卸。
脚手架工程
□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。
□附着整体和分片提升脚手架工程。
□悬挑脚手架工程。
□吊篮脚手架工程。
□自制卸料平台、移动操作平台工程。
□新型及异型脚手架工程。
拆除、爆破
□建筑物、构筑物拆除工程。
□采用爆破拆除工程。
其他
□建筑幕墙安装工程。
□钢结构、网架、索模结构安装工程。
□人工挖孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□预应力工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
本表用于建设单位办理安全监督手续时提交;
存在危险性较大的分部分项工程,请在相应项目前“□”内打“√”。
建-006超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
专家论证
深基坑工程
□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。
□开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)土方开挖、支护、降水工程。
□工具式模板工程:
包括滑模、爬模、飞模工程。
□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。
□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。
□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。
□采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程。
□起重量≥300kN的起重设备安装工程。
□安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。
□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。
□提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。
□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。
□拆除中容易引起有毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。
□跨度≥36m的钢结构安装工程。
□跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
施工单位安全资料用表
施-001工程概况
工程地址
姓名
电话
总监理工程师
勘查单位
设计单位
建设安全监管部门
建筑面积(m2)
结构
地上
地下
计划开工日期
年月日
计划竣工日期
施工许可证编号
安全生产许可证号
现
场
管
理
人
员
技术负责人
施工员
安
全员
技术员
质检员
设备员
材料员
救护员
施-002中止施工安全监督申请书
我单位组织建设的项目,现已施工到x(工程形象),该项目因原因,拟于
年月日至年月日中止施工。
我单位已经做好现场相关防护,现提出中止施工安全监督申请,并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。
中止施工期间,我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施,确保工程现场不发生生产安全事故。
(建设单位公章)
施工单位项目负责人(签字):
(施工单位公章)(监理单位公章)
年月日年月日
此表一式四份,建设、施工、监理、监督机构各一份。
施-003恢复施工安全监督申请书
我单位组织建设的项目,工程形象为
该项目因原因,于年月日至年月日中止施工。
该工程项目在中止施工期间,严格落实各项安全保障措施,未发生安全事故,现已达到恢复施工条件,拟于年月日起恢复施工,现申请恢复施工安全监督。
附:
工程施工复工条件验收报告。
建设单位项目负责人签字:
施-004特种作业人员登记表
序号
证书有效期
进场
时间
离场
注:
附特种作业人员操作资格证复印件。
填表日期:
施-005建设工程重大危险源监控登记表
单位:
(公章)
日期
序号
重大危险源类别
可能造成的危害
监控措施
责任人
后果
本表由施工单位填写,建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份
施-006危险性较大的分部分项工程清单
施-007超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
施-008危险性较大分部分项工程专家论证表
勘察单位
项目技术负责人
总承包单位
项目专职安全员
分包单位
危险性较大分项工程名称
专项方案编制人
专家一览表
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业
专家论证意见:
专家签名
专家(签字):
组长(签字):
单位技术负责人(签字):
单位分管安全负责人(签字):
本表由施工单位填写,建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份
施-009地上、地下管线及建(构)筑物资料移交单
移交人
总监理工程师(签字):
监理工程师(安全)(签字):
表B02专项施工方案
编号:
工程名称:
工程地址:
建设单位:
监理单位:
施工单位:
编制人:
项目技术负责人:
施工单位项目负责人:
建设单位项目负责人:
监理工程师:
施工企业技术负责人:
总监理工程师:
表B03专项施工方案会签表
(签字)
生产计划部门:
(签字)
技术部门:
安全部门:
材料设备部门:
表B04危险性较大分部分项工程专家论证表
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