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(1)显性症状:
1)惊厥:
为无热惊厥,多数患儿频繁发作,每日发作1-20次不等。
每次持续时间约数秒至30分钟。
发作后神志清楚。
2)手足搐搦:
多见于较大的婴儿和儿童,6月以内很少发生。
3)喉痉挛:
多见于2岁前的婴幼儿。
(2)隐性症状:
1)面神经征:
轻扣面颊部引起口唇或眼睑的抽动为阳性。
2)腓反射:
扣击腓骨头上部引起足部向外收缩为阳性。
3)陶瑟氏征:
用血压计的袖带包裹上臂,打气,使桡侧的脉搏暂停,5分钟内,出现手足搐搦为阳性。
(3)病程:
大多数1~2天内惊厥停止,重症喉痉挛可致猝死。
3、实验室检查:
血钙一般<1.88mmol/L,血磷一般正常。
碱性磷酸酶增高。
【治疗方案】
1、一般治疗:
保持体位、吸氧、防止呕吐窒息。
2、止痉治疗:
(1)喉痉挛:
应气管插管或气管切开,必要时人工通气。
(2)止痉:
安定0.3~1mg/kg,缓慢静推后,鲁米那钠10mg/kg肌注。
如效果不佳,继续用安定静推,至抽搐停止。
或用10%水合氯醛0.5ml/kg/次,保留灌肠。
(3)补钙治疗:
10%葡萄糖酸钙+等量葡萄糖液稀释后缓慢静注,每日1~3次,连用2~3日,之后可改成口服钙剂。
钙剂治疗无效,应注意低镁血症(<0.6mmol/L),可深部肌注25%硫酸镁0.2ml/kg,1~2日后即见效。
(4)维生素D治疗:
钙剂治疗3~5日后或惊厥停止后肌注维生素D每日50~100㎎(2000~4000IU),4周后改口服维生素D400IU/日。
【疗效评估】
1、正规治疗3~5天
2、惊厥控制24小时后
3、血钙正常或接近正常
过敏性紫癜
过敏性紫癜:
是最常见的毛细血管变态反应性疾病,是以广泛的小血管炎症为病理基础,皮肤紫癜,消化道粘膜出血,关节肿胀和肾炎等症状为其主要表现。
以年长儿,尤以学龄儿童发病者多,冬春发病多,夏季少。
多数患儿病前1-3周有上呼吸道感染史,食物(鱼,虾,蛋,奶)和药物(抗生素、磺胺、解热镇痛剂等)均可为致敏因素。
⑴皮肤症状:
皮疹是本病的主要表现,以出血性皮疹为主,好发于下肢伸侧及臀部,两侧对称,亦可见于上肢,面部。
皮疹高出于皮面,初为小荨麻疹或粉红色斑丘疹,逐渐颜色加深,变为暗紫色,压之不褪色,即为紫癜。
可融合成片,常伴血管神经性水肿,见于头面部手足背及会阴部。
⑵消化道症状:
可见于2/3的患儿,临床称为腹型。
最常见者为腹痛,位于脐周或其它部位,可有压痛。
同时可伴呕吐,重者血便,少数可并发肠套迭叠,偶见肠梗阻,穿孔及出血性坏死性小肠炎。
⑶关节症状:
约1/3患儿可有多发性游走性关节痛或关节炎,以下肢关节多见,称为关节型。
可反复发作。
但不遗留关节畸形。
⑷肾脏症状:
约1/3患儿发生肾炎,临床表现为肾型,又称为紫癜性肾炎。
多发生于紫癜后2-4周,绝大多数3个月内,少数可至6个月,偶有个别发生于皮肤紫癜之前者,年龄以5-15岁多见,儿童期,男多于女,肾脏受累程度轻重不等,绝大多数初期即有血尿和蛋白尿,尤以血尿为主,此外1/3病人还可伴轻度水肿,20%-40%患者可有高血压,少数甚至发生高血压脑病及肾功能衰竭。
⑸其它症状:
混合型病例可有中枢神经系统症状,如昏迷,视神经炎,蛛网膜下腔出血,格林——巴利综合征,个别发生肢体抽搐。
重症病例可因心肌缺氧,缺血引起心电图暂时性异常。
偶见并发急性胰腺炎,睾丸炎及肺出血的报导。
血小板计数,出凝血时间及血块收缩均正常,部分病例毛细血管脆性试验阳性。
血沉可增快,抗链“O”及C反应蛋白可阳性。
血IgA可增高,有肾损害时可有血尿和蛋白尿,有消化道出血时大便潜血阳性。
本病无特效疗法,卧床休息,积极寻找和去除致病因素,控制感染,补充维生素C。
2、对症治疗:
有荨麻疹或血管神经性水肿时,应用抗组胺药和钙剂,腹痛时应用解痉剂,消化道出血时应禁食,可静脉滴注西米替丁,每日20-40mg/kg,必要时输血,可用大剂量维生素C2-5g/d,以改善血管通透性。
3、肾上腺皮质激素:
急性期对腹痛和关节痛可予缓解,但不能轻视肾脏损害的发生,可用强的松每日1-2mg/kg.d,或用地塞米松,甲强龙静点,症状缓解后即可停用。
重症可用环磷酰胺等免疫抑制剂。
4、抗凝治疗:
阿司匹林每日3-5mg/kg,分次口服,潘生丁每日2-3mg/kg.以紫癜肾为主要表现时,可选用肝素钠120-150u/kg.次+10%G.S100ml静点,1/日,连用5天。
5、中药:
复方丹参,银杏叶片,可补肾养气和活血化淤。
本病预后一般良好,少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠。
肠坏死或急性肾动能衰竭,病程一般约1-2周至1-2个月,少数可达数月或一年以上,肾脏病变常较迁延,可持续数月或数年,大多自行缓解,部分病例有复发倾向。
支气管哮喘
支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症性疾病,表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。
【诊断标准】
1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4、除外其它疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5、临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下一项:
(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。
(2)证实存在可逆性气流受限:
1)支气管舒张试验阳性;
2)抗哮喘治疗有效:
使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1~2周后,FEV1增加≧12%。
(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1~2周)≧20%。
符合第1~4条或第4、5条者,可以诊断为哮喘。
原则:
哮喘控制治疗越早越好。
要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。
治疗包括:
1、急性发作期:
快速缓解症状,如平喘、抗炎治疗;
2、慢性持续期和临床缓解期:
防止症状加重和预防复发,如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑,并做好自我管理。
3、根据年龄分为两种方案:
⑴、5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案:
级别
长期控制药物
其他治疗选择
一级
(轻度间歇)
部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100-200μg/d
按需口服支气管舒张剂或吸入速效β2受体激动剂或白三烯调节剂
二级
(轻度持续)
吸入糖皮质激素100-400μg/d(可+吸入长效β2受体激动剂)
缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI10mg,每日2-3次
三级
(中度持续)
吸入糖皮质激素200-400μg/d+吸入长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600μg/d
吸入糖皮质激素200-400μg/d+缓释茶碱或吸入糖皮质激素200-400μg/d+口服长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素200-400μg/d+白三烯调节剂
四级
(重度持续)
吸入糖皮质激素400-800μg/d+吸入长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素>800μg/d
如需要时可加用一下一种或多种药物
缓释茶碱
白三烯调节剂
口服长效β2受体激动剂
口服糖皮质激素
⑵、5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案:
吸入糖皮质激素100-400μg/d
口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI10mg,每日2-3次
吸入糖皮质激素400-600μg/d
吸入糖皮质激素400-600μg/d+缓释茶碱或吸入糖皮质激素400-600μg/d+口服长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600μg/d+白三烯调节剂
吸入糖皮质激素600-800μg/d或雾化吸入布地奈德悬液0.5-1mg,每日2次
如需要时可加用以下一种或多种药物
【疗效评估】
哮喘治疗目标
1、达到并维持症状的控制;
2、维持正常活动,包括运动能力;
3、使肺功能水平尽量接近正常;
4、预防哮喘急性发作;
5、避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;
6、预防哮喘导致的死亡。
皮肤粘膜淋巴结综合征
皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS),又称川崎病,是以全身性中小动脉病变为主要病理改变的急性发热性疾病。
1、发热,持续5天以上,抗生素治疗无效,体温39-40℃以上,呈稽留或弛张热,持续7-14天。
2、双侧眼结膜充血。
3、口腔及咽部粘膜弥漫充血,口唇发红及干裂,并有杨梅舌。
4、病初手足硬性水肿和掌跖发红,恢复期指趾端出现膜状脱皮。
5、躯干部可见多形红斑(皮疹),但无水疱及结痂。
肛周皮肤发红,脱皮,可有卡斑。
6、颈淋巴结非化脓性肿胀,直径达1.5cm或更大。
以上六条主要临床症状中至少满足五条才能确诊。
但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张,则具有四条主要症状亦可确诊。
实验室检查:
1、急性期血白细胞总数及粒细胞百分数增高,可见核左移。
2、过半数病人可见轻度贫血。
3、血沉明显增快。
4、血清蛋白电泳显示球蛋白升高,白蛋白减少,类风湿因子,抗核抗体阴性。
(目前本院无法开展以上检查)
5、血小板在第2周开始升高。
6、C-反应蛋白阳性,抗链“O”阴性。
ALT和AST可以升高。
7、心电图可见多种改变,以ST段和T波异常多见。
也可显示P-R间期,Q-T间期延长,异常Q波及心律紊乱。
8、二维超声心动图适用于心脏检查及长期随访,在半数病人中可发现各种心血管病变,如冠状动脉扩张或形成动脉瘤,左室扩大,二尖瓣关闭不全,心包积液等。
9、胸部X线平片:
可示肺纹理增多,模糊或有片状阴影,心影可扩大。
1、丙种球蛋白:
早期(10天以内)应用1g/kg/d,连用2天,或2g/kg,只用一次,在8-12小时内静点完毕。
2、阿司匹林:
30-100mg/kg/d,分2次口服,热退3天后逐渐减量,热退2周左右减量。
3、减量指标:
⑴体温正常2-3天。
3-5mg/kg.d,维持6-8周,如有冠状动脉病变时,应延长用药时间,直至冠状动脉恢复正常。
⑵CRP阴性。
⑶ESR恢复或接近正常。
4、减量指标必须同时具备。
减至5-10mg/kg/d,持续口服2-3月。
5、皮质激素:
原则上不用。
6、注意心脏损害情况,必要是可应用营养心肌药物。
7、潘生丁3-5mg/kg.d2/日口服,抗血小板聚集。
观察专案:
1、注意阿司匹林的副作用如肝功能障碍,出血倾向等。
2、定期查血小板计数,急性期每周最少1次。
3、中度冠状动脉瘤有破裂猝死的可能,注意观察心音,心率,节律,心杂音,心界及心电图改变。
1、体温正常大于1周
2、临床症状减轻或消失,指趾末端膜状脱皮
3、实验室检查原有异常项目。
经过治疗后,复查结果正常或接近正常或有明显下降趋势。
消化性溃疡
消化性溃疡:
是由于对胃和十二指肠有损害作用的侵袭因子与黏膜自身的防御因素之间失去平衡的结果。
⑴新生儿:
继发性溃疡多见,常见原发病有:
早产、缺氧、窒息、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统感染等。
常表现:
急性起病,呕吐,黑便,生后2-3天亦可发生原发性溃疡。
⑵婴儿期:
继发性溃疡多见,首发症状可为消化道出血和穿孔,原发性以胃溃疡多见,表现为食欲差,呕吐,进食后啼哭,腹胀,生长发育迟缓,也可表现为呕血、黑便。
⑶幼儿期和儿童期:
反复发作脐周及上腹部胀痛,烧灼感,饥饿时或夜间多发。
2、临床症状和体征:
上腹饱胀,嗳气,反酸,烧心感,恶心,呕吐,食欲减退,呕血黑便等。
查体:
在上腹可有轻压痛,伴有穿孔者可以有急性腹膜炎表现。
3、辅助检查:
⑴粪便隐血试验
⑵上消化道内镜检查
⑶胃肠X线钡餐造影:
直接征象:
发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。
⑷幽门螺旋杆菌检测
4、并发症:
主要为出血,穿孔和幽门梗阻,常伴缺铁性贫血,重症可出现失血性休克。
目的是缓解和消除症状,促进溃疡愈合,防止复发,并预防并发症
注意饮食,有出血时应监测生命体征,禁食同时注意补充足够血容量。
消化道局部止血及全身止血,去甲肾上腺素4-8㎎加N.S150-250ml分次口服或胃管内滴注。
可选用立止血、止血敏、6-氨基乙酸、安洛血等。
2、药物治疗:
抑制胃酸治疗:
(1)H2受体拮抗剂:
西米替丁:
10-15㎎/㎏/日,分4次于饭前10分钟至30分钟口服或分1-2次/日静脉滴注,或雷尼替丁:
每日3-5㎎/㎏.每12小时1次,或每晚一次口服,或分1-2次/日静脉滴注,疗程2-4周。
(2)质子泵抑制剂:
奥美拉唑:
0.6-0.8㎎/㎏,清晨顿服,疗程2-4周。
(3)增加黏膜保护作用的药物:
思密达等。
(4)抗HP感染治疗:
羟氨苄青霉素50㎎/㎏/d,疗程1-2周。
痢特灵5-10㎎/㎏/d。
分三次。
疗程2-4周,(最大剂量〈0.2g/日〉
小儿腹泻
小儿腹泻或称腹泻病,是一组由多病原,多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。
1、诊断依据:
大便性状有改变,呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。
大便次数比平时增多。
2、病程分类
(1)急性病程在2周以内。
(2)迁延性腹泻病:
病程在2周至2个月。
(3)慢性腹泻病:
病程在2个月以上。
3、病情分类
(1)轻型:
无脱水、无中毒症状。
(2)中型:
轻至重度脱水或轻度中毒症状。
(3)重型:
重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高)。
4、病因分类:
(1)感染性腹泻:
如霍乱、痢疾及其它感染性腹泻(亦可称肠炎)等。
(2)非感染性腹泻:
如食物性、症状性、过敏性等。
5、脱水程度判断:
(以等渗性脱水为例)
脱水程度
失水量%(ml/kg)
精神
眼泪
口渴
尿量
皮肤
粘膜
眼窝
前囟
四肢
休克症
轻度
5%(50)
稍差略烦躁
有
轻
稍减少
稍干燥
略干
稍凹陷
温
无
中度
5%-10%(50-100)
萎靡烦躁
少
明显
减少
干燥,苍白,弹性差
干燥
凹陷
下陷
稍凉
不明显
重度
〉10%
(100-120)
淡漠昏迷
烦渴
极少、无
干燥,花纹弹性极差
极干
明显凹陷
明显下陷
厥冷
有,脉细,血压下降
6、脱水性质判断
(1)等渗性脱水:
血清钠为130-150mmol/l
(2)低渗性脱水:
血清钠为〈130mmol/l
(3)高渗性脱水:
血清钠为〉150mmol/l
7、实验室检查
(1)常规检查:
血、尿、便常规。
(2)可查电解质。
(3)疑似细菌感染的可做便培养。
1、治疗原则:
调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症。
2、一般治疗:
(1)护理:
勤洗臀部,勤换尿布,对感染性腹泻应注意隔离消毒。
(2)可口服思密达,乳酸菌素片等。
(3)感染性腹泻病:
根据病原菌的种类选用抗菌素。
(4)补液(具体如下)
1)口服补液盐(ORS)适用于轻中度脱水,ORS液为2/3张,故主要用于补累计损失和继续损失,轻度脱水50~80ml/kg,中度脱水80~100ml/kg/d。
新生儿及小婴儿甚用。
2)静脉补液
三定:
定量定性定速三先:
先盐后糖先浓后淡先快后慢两补:
见尿补钾惊跳补钙
a:
第一阶段(快速补液阶段)
目的:
主要补累积损失,一般在8~12小时补完。
累积损失量的估计
脱水程度 损失体重% 补液量(脱水量%xkgx2/3)
Ⅰ〈5%30ml/kg
Ⅱ5~10%60ml/kg
Ⅲ10~15%90ml/kg
分两步:
第一步首批扩容(休克、Ⅲ度脱水才扩容,否则不用)
定量:
20ml/kg总量小儿〈300ml
定性:
给等渗或接近等渗含钠液i
一般给:
A:
生理盐水B:
2:
1等渗含钠液C:
1.4%碳酸氢钠
定时:
在半小时至一小时内输入(之后视病情给西地兰一剂)。
第二步纠正脱水(包括扩容液量)。
如无休克,开始就用纠正脱水液。
根据脱水程度给液量,30~60~90ml/kg/d
取决于脱水性质
血钠130~150mmol/l〈130mmol/l〉150mmol/l
液体张力1/2张2/3张1/3~1/5张
代表液3:
14:
3:
22份糖:
1份盐
平均速度为8~12mlkg/h
b:
第二阶段:
维持输液阶段(平均12小时左右)
补充继续丢失和生理消耗
补继续丢失量:
10-40ml/kg/d
病毒性肠炎一般给1/3张,致病性大肠杆菌给1/2量。
平均5ml/kg/h
补充生理需要量:
60-80ml/kg/d
1/3张液
5ml/kg/h
总之,第一天补液总量为:
轻度脱水:
90-120ml/kg/d
中度脱水:
120-150ml/kg/d
重度脱水:
150-180ml/kg/d
3、如何纠正代谢性酸中毒:
(1)一般轻,中度的代酸经过补液,随着循环和肾功能的改善,酸中毒可自行恢复。
不需要另给碱性液。
(2)重度酸中毒:
一般ph<
7.3时可静脉补给碱性液体。
5%碳酸氢钠的ml数=—BE*0.5*kg.一般首次给予计算量的1/2,静滴4小时后,复查血气,根据治疗后情况决定是否继续给药。
4、低钾血症的治疗:
(1)治疗原发病
(2)轻度患者可口服kcl200-300mg/kg/日
(3)重度低钾血症静脉补钾,每日总量一般为100-300mg/kg(10%kcl1-3ml/kg),应均匀分配于每日静脉液中,浓度不超过0.3%,静滴时间不应短于8小时。
肾功能损害时影响钾排出,此时补钾有引起高血钾的危险,故必须见尿补钾。
5、补钙问题:
出现手足搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙5-10ml,用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。
6、补镁问题:
在补钾后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症,可测定血镁浓度,同时用25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg/次,深部肌注,每日2-4次。
症状消失后停用。
疗程5-7天,达到治愈标准或不须静脉输液复查便常规正常或大致正常者,可出院口服药物治疗。
小儿肺炎
小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。
1、主要症状为发热、咳嗽、气促。
2、肺部体征:
早期不明显或仅呼吸音粗糙,以后可闻及固定的中、细湿罗音,叩诊多正常。
(1)血常规:
细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高,病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。
(2)CRP:
细菌感染时CRP浓度上升。
(3)病原学检查:
直接涂片镜检和细菌分离鉴定。
如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。
(4)血气分析:
适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。
(5)血清学检查:
可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。
脓胸、脓气胸、肺大泡等。
采取综合措施,积极控制感染,改善肺的通气功能,防止并发症。
保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道分泌物,可口服止咳化痰剂,痰液粘稠可雾化吸入。
2、抗生素疗法:
按照临床的病原菌诊断选用抗生素,对原因不明的病例可先联合应用两种抗生素。
3、抗病毒疗法:
如临床考虑病毒性肺炎,可试用三氮唑核苷,更昔洛韦是治疗CMV的首选药物。
另外,干扰素、聚肌胞及左旋咪唑也有抗病毒作用。
4、免疫疗法:
大剂量免疫球蛋白注射对严重肺炎有良好的治疗作用。
5.对症治疗:
(1)退热与镇静:
一般选用物理降温,如头部冷敷、冰枕或注射来比林等。
(2)止咳平喘:
肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效,可静点甲强龙、地塞米松等。
也可用沙丁胺醇、普米克令舒泵吸平喘。
(3)输氧:
病情较重者需要输氧,一般婴幼儿可用鼻导
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