职工医疗保险移交地方后知识问答5Word下载.docx

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　　40岁以下的按个人缴费基数的2.7%计入（含个人缴纳部分）；

41岁至50岁的按个人缴费基数的3.0%计入（含个人缴纳部分）；

51岁以上的按个人缴费基数的3.6%计入（含个人缴纳部分）；

退休人员按本人养老金的5.0%计入。

例如：

张谋53岁、月缴费基数2000元，个人账户每月计入金额为2000×

3.6%＝72元，全年计入个人账户金额为864元。

6.医疗保险卡如何使用

职工医疗保险卡目前有两种，一种是不驻外的，一种是驻外的。

不驻外的医保卡中存有一定数额的门诊费，地方医保管理部门每月按个人的养老金总额注入一定数的医疗费，职工在西安市的定点医院门诊就医、定点药店买药可用此卡中的费用支付诊疗费或药品费。

另一种是驻外的，驻外的医疗保险卡是锁住的，即是卡里有钱也用不了，这部分职工的门医疗费每年年底由西安市医疗保险中心核定后，将现金转到职工所在单位的医疗保险管理机构，由职工所在单位的医疗保险管理机构负责发放给参保职工个人。

7.西安市城镇职工基本医疗保险专用病历如何使用？

西安市确定定点医院166家（其中包括咸阳中铁二十局医院），职工不论是驻外、还是不驻外在西安市166家医院，都可以持《西安市城镇职工基本医疗保险专用病历》记帐住院。

8.什么是起付标准金？

统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指统筹基金在支付参保职工医疗费之前，职工个人需先支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付。

9．住院时个人应负担多少起付标准金？

在一个统计年度内，依据职工就医医院的级别及住院次数设置为：

三级特等医院指：

西京医院、唐都医院、西安交大一、二附院、省人民医院、西安市中心医院。

三级特等医院第一次950，第二次800，第三次550；

三级医院住院第一次800，第二次550，第三次350；

二级医院住院第一次500，第二次300，第三次150；

一级医院住院第一次300，第二次200，第三次100

10.住院费用如何结算？

职工在定点医院住院时只预交一定数额的押金（医院的等级不同，预交的数额也不同，首次住院为1200-2000元），挂账住院，出院时个人需支付四部分费用：

①起付标准金②部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付的30%的费用。

③起付标准以上、封顶线以下应由个人自付的费用。

④超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施及《药品目录》的费用标准和个人比例部分、自费部分等，其剩余部分由医疗保险管理中心与医院结算。

个人所交的押金多退少补。

11.起付标准金以上的医疗费用个人按什么比例负担

职工住院起付标准金以上封顶线以下的费用，根据医院级别及医疗费数额按“分段计算、累加支付”的办法计算：

起付标准以上至5000元，一级医院个人自负14%;

二级医院个人自负16%；

三级医院个人自负18%。

5000元以上至10000元，一级医院个人自负12%;

二级医院个人自负14%；

三级医院个人自负16%。

10000以上至20000元，一级医院个人自负10%;

二级医院个人自负12%；

三级医院个人自负14%。

20000元以上，一级医院8%;

二级医院10%；

三级医院12%。

退休人员在上述所列个人自负标准的基础上降低3个百分点。

如某在职职工在二级医院第一次住院开支医疗费5000元，在没有任何非医疗服务项目情况下，这位职工的医疗费报销是3870元：

5000-500×

86%=3870元，

12、什么是最高支付限额？

最高支付限额就是通常所说的统筹基金支付的“封顶线”。

西安市规定为本市上年度社会平均工资的4倍。

超过最高支付限额以上的医疗费用，从西安市大额医疗补助保险费用中解决。

13.哪些属于异地就医范畴？

职工在西安市以外的医院就医（咸阳中铁二十局中心医院除外），均属异地就医。

14.职工在异住院如何报销？

集团公司参保职工在施工的所在地住院，其住院医疗费用可以寄回单位的医疗保险管理机构，由管理机构负责到西安市医疗保险管理中心报销。

15.参保职工异地住院医疗费报销应提供哪些资料？

（1）发票（财政部统一印制的专用发票）

（2）异地就医证明（由医保管理机构提供）

（3）住院病历首页并盖所住医院印章

（4）长期医嘱（加盖医院红章）

（5）临时医嘱（加盖医院红章）

（6）住院医疗费汇总清单并盖所住医院印章

（7）医院级别证明

（8）西安市城镇职工基本医疗保险专用病历本

16.职工异地住院应特别注意什么

（1）职工在异地住院时，一定要正确填写住院病历首页上

的个人信息。

填写时必须把姓名、性别、出生年月、身份证号码与上报的个人参保信息一致，一个字，一个数字都不能错，否则医疗费是无法报销的。

（2）住院时一定要告诉所住医院，你是参加了西安市医疗保险属地统筹的，这样医生就会按照国家规定的病种目录下诊断的。

如果一旦医生按照个人习惯下诊断，有些能报销的病种费用就可能造成无法报销。

（3）住院时期，医院医生会告诉你某种药品属自费药品要求你本人或家属签字，在可用可不用或有其它药品能替用的情况下，尽量不要要求使用自费药品，自费药品是全额不能报销的，以免给自己增加不必要的经济负担。

17.门诊特检、特治项目有哪些？

计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）、核磁共振显影（MRI）、心脏彩色B超、经颅彩色多普勒血管检查（TCD）、电子胃镜、结肠镜、动态心电图、高压氧舱、体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石、体外射频治疗前列腺肥大。

18.门诊特检、特治、特殊病种如何审批？

职工在定点医院门诊特殊检查、特殊治疗十个项目由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目审批表》，到医院的医保办审批盖章，即可进行检查治疗。

慢性肾功能衰竭门诊透析、肾移植用排斥药、肿瘤放化疗由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目审批表》和《门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目结算表》，由医院医保办签署意见后，到西安市医疗保险经办机构审批登记，方可进行检查、治疗。

19.门诊特检、特治、特殊病种费用如何报销？

职工在定点医院门诊特检、特治、特殊病种项目经医疗保险经办机构审批同意后，所发生的检查、治疗费，用现金或刷卡支付由个人负担部分费用，剩余部分由医疗机构与医疗保险保经办机构结算。

20.门诊紧急抢救特殊病种有什么规定？

门诊紧急抢救的和需重症监护的患者，应及时到就诊医院的医疗保险管理机构登记，并在7日内将门诊病历等相关资料上报西安市医疗保险管理机构审批登记，若未及时上报或超过7天以上的其费用自理。

门诊紧急抢救危重病种所发生的医疗费，按住院标准挂账结算。

门诊紧急抢救后转住院的患者，其在门诊诊治所发生的医疗费，并入住院费用中，按一次住院对待。

21.门诊紧急抢救需提供哪些资料？

（1）发票

（2）住院挂账发票（连续住院需提供）

（3）急救病历（加盖医院红章）

（4）诊断证明

（5）抢救费用清单

（6）医院级别证明

（7）西安市城镇职工基本医疗保险专病历本

22.大额医疗补助保险基金如何使用？

参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金年支付最高支付限额后，定点医疗机构要立即通知医疗保险经办机构和患者本人，由患者本人、亲属或其单位提出大额医疗补助保险申请，经西安市医疗保险经办机构批准后，医疗机构继续治疗，费用记账，出院时统一与医疗保险经办机构结算。

23.职工住院治疗计次有什么规定？

（1）门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，可按一次性治疗对待，其一次住院从住观察室之日起计算；

（2）职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定点医疗机构之间转院住院的，按一次住院处理；

　（3）职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院；

　（4）由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。

　（5）职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出院日所在年度结算医疗费用；

　　（6）统计年度的计算办法为：

从当年十月一日起至次年九月三十日止。

　　　24.职工探亲、出差期间的费用如何报销？

　职工探亲、出差期间的费用，凭出差或探亲地就医医院的病历及其它有效单据到医疗保险经办机构结算；

经原就医的定点医疗机构和医疗保险经办机构批准转诊赴市外治疗发生的医疗费用，到医疗保险经办机构结算。

25.哪些病种属于慢性病申报范围、统筹最高支付限额是多少？

（1）冠心病2300元

（2）糖尿病件2300元

（3）慢性肾小球肾炎2300元

（4）高血压病Ⅱ期、2300元

（5）高血压病Ⅲ期2800元

（6）帕金森综合症2800元

（7）脑血管理病恢复期2800元

（8）红斑狼疮2800元

（9）多耐药肺结核2800元

（10）慢性活动性肝炎2800元

（11）精神疾病3500元

（12）肺心病3500元

（13）肝硬化失代偿期3500元

（14）血友病3500元

（15）恶性肿瘤晚期4500元

（16）白血病4500元

（17）慢性再生障碍性贫血4500元

26.慢性病补助标准如何计算？

门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×

70%；

一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。

（限额以当年文件公布标准为准）

27.申报慢性病需要附哪些资料？

（1）《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》包括纸质和电子版一式两联。

（单位填写）。

（2）西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表，贴本人近期两张一寸免冠照片（一式两联，个人填写）。

（3）个人申报病历资料包括：

①身份证复印件；

②所申报病种住院病历复印件（二级以上医院2次以上住院资料）；

③门诊病历或抢救病历复印件；

④医院诊断证明书复印件；

⑤相关检查报告单、化验单的复印件。

（申报资料要求齐全，否则不予接收）

28.申报慢性应注意什么？

（1）申报资料报送复印件，因申报人员较多，所有资料都不予退还；

（2）认定病种以申报的第一病种为准，申报时最好只填写一个病种；

（3）慢性病补助有效期两年，即被审批当年和次年，到期后请及时复审。

29.什么时间申报慢性病？

（1）初次申报接收时间：

为每年1、4、7、10月份接收申报资料。

（每周三除外）

（2）申报方式：

参保单位医保经办机构负责统一收集，并由参保单位医保经办机构统一按上述时间报送。

（3）个人申报时应在单位上报前将所有资料报送到所在单位的医疗保险管理机构。

30.慢性病报销时对发票有什么要求？

（1）医院发票需对应处方。

药店发票写清楚药名和单价的可不附处方；

（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；

（3）必须是当年发生的检查治疗发票。

（4）个人账户刷卡发票不再报销；

（5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。

31.慢性病复审认定如何申报？

（1）慢性病初审通过后，有效期为两年（初审的当年和次年）两年后要重新申报。

（2）申报时间：

每年7、10月份（每周三除外）

（3）申报方式：

参保单位医保经办机构将收集资料统一报送西安市医疗保险管理中心

（4）申报所需资料：

①《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》包括纸质和电子版（一式两联，单位填写）。

②认定当年的人员名单复印件一份。

③耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。

④注意事项：

除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。

32.生育保险待遇包括哪些？

（1）职工生育医疗费补贴；

（2）职工计划生育手术补贴；

（3）国家规定的与生育保险有关的其它的待遇。

33.女职工生育医疗费补贴标准是多少

（1）妊娠7个月以上分娩或不满7个月早产的，剖宫产医疗费最高不超过6000元；

阴式产医疗费最高不得超过2500元。

（2）妊娠3个月以上，7个月以下自然流产的和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不超过600元。

（3）妊娠3个月以下自然流产的和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不超过200元。

（4）参保女职工发生宫外孕实施保守治疗的最高补贴标准不超过1500元，手术治疗的最高标准不超过3500元。

（5）放环（取环）宫内节育器、皮下埋植术等补贴最高不超过100元。

（6）绝育手术补贴最高不超过500元。

（7）输卵管或输管复通手术补贴最高不超过1000元。

33.申请生育保险待遇应携带哪些资料？

（1）西安市职工生育保险待遇支付申请表；

（2）县级以上计划生育部门签发的《准生证》或生育证明；

（3）医院出具的婴儿出生证明或流产证明，以及长效节育手术证明；

（4）职工身份证复印件和单位证明；

（5）男职工配偶享受的，提供配偶身份证和婚姻证明；

（6）规定的生育医疗费明细；

（7）出院小结、住院病历首页、收费票据、长期、临时医嘱。

　34.基本医疗保险不予支付费用及诊疗项目有哪些

（1）未列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》及《特殊病种范围管理暂行规定》的疾病诊疗费用；

（2）挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；

（3）非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

（4）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（5）各种减肥、增胖、增高项目等；

（6）各种健康体检、预测：

指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用；

（7）各种预防、保健性的诊疗项目：

保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费；

（8）各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费；

（9）戒烟、戒毒的费用；

（10）打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。

（11）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

（12）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（13）各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：

药枕、药垫、药泵、热敷袋等；

各种牵引带、各种专用检测治疗仪（器）、一次性导尿袋（器）、人工肛门袋；

（14）除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　（15）各类器官或组织移植的器官或组织源；

　（16）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植（如心、肝、肺等器官移植）；

　（17）近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷；

　（18）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

　（19）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

　（20）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。