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肺炎217例,占12.9%;
胸膜炎114例,占6.8%,肺部感染58例,占3.5%;
首诊肺栓塞49例,占2.9%;
慢支48例,占2.9%;
哮喘37例,占2.0%;
肺癌33例,占1.9%;
COPD32例,占1.9%;
肺心病28例,占1.7%;
肺结核20例,占1.2%;
胸腔积液18例,占1.1%;
支扩18例,占1.1%;
肺气肿10例,占0.6%;
ARDS9例,占0.5%;
肺部其他疾病8例,占0.5%;
肺内占位8例,占0.5%;
肺脓疡7例,占0.4%;
呼吸衰竭5例,占0.3%;
呼吸道感染2例;
气胸1例;
支气管周围炎1例;
肺水肿1例;
肺不张1例;
共计23种疾病,727例。
3、神经系统疾病:
脑血管意外15例;
TIA短暂的脑缺血6例;
癔病2例;
脑动脉硬化2例;
癫痫1例;
神经官能症1例,共计6种,27例。
4、外科系统疾病,下肢静脉炎、血栓性静脉炎31例;
骨折6例;
胆囊炎3例;
颈椎病2例;
外伤肺部感染1例;
一共5种,43例。
5、其它,胸痛待查12例;
休克10例;
糖尿病4例;
猝死4例;
肾病综合征2例;
妊高症心衰2例;
败血症1例;
尿毒症1例;
术后虚弱1例;
颈源性晕厥1例;
甲亢、血液病、气功偏差、肺出血-肾炎综合征各1例;
其他疾病11例;
诊断不清34例,一共16种,87例次。
综上所述,误诊诊断共计73种疾病,其中前十二位误诊疾病依次为:
冠心病、肺炎、心衰、胸膜炎、肺部感染、慢支、心肌病、哮喘、原发性肺动脉高压、肺癌、COPD和肺心病。
三、误诊分析
(一)本节提要
因误诊疾病种类较多,本节挑选临床较为常见且有鉴别价值的几种疾病。
(二)冠心病
1、文献一:
北京宣武医院总结02年到12年10年间肺栓塞132例。
误诊为冠心病的22例,占16.7%,误诊肺部疾病的11例,占8.3%。
误诊为冠心病(ACS)
主要有三个原因:
a、胸闷或胸疼;
b、心电图示心肌缺血改变(V1-V4T波倒置或者V1-V6ST段压低、V1-V4ST段抬高);
c、心肌损伤的标志物升高。
本文献病例按3项当中至少有2项同时存在作为诊断标准,提示ACS的患者达70例,占53%。
这对于分析PE被误诊为冠心病很有意义。
心电图改变特点:
a、其中V1-V4T波倒置的是85例,占64.5%;
b、V1-V6ST段降低的14例,占10.6%;
c、V1-V4ST段抬高的1例,占0.8%;
S1Q3T3有58例,占43.9%;
完全或不完全RBBB有16例,占12.1%;
房颤4例,3.0%。
心肌损伤标志物升高(cTnT>0.05μg/L,cTnI>0.02μg/L):
有21例,占15.9%;
所以仔细分析134例患者发现:
a、胸痛+心电图改变+心肌酶升高,三项都具备的13例,占9.8%;
b、胸痛+心肌酶升高4例,占3.0%;
c、胸痛+心电图缺血性改变的49例,占37.1%;
d、心肌酶升高+心电图缺血性改变的4例,占3.0%;
e、单项升高的,单项阳性的有52例,占39.4%;
f、无上述3项表现者的12例,占9.1%;
共计134例。
为什么肺栓塞容易误诊为急性冠脉综合征?
因为胸痛、心电图改变、心肌酶升高这三项都可能同时存在,所以容易造成误诊。
结论:
肺栓塞若存在如下三项:
缺血性胸痛、缺血性心电图改变、心肌酶升高,就容易误诊成ACS。
2、文献二:
北京安贞医院总结1999年2月至2005年10月,共计5年8个月中收治的肺栓塞576例,误诊为冠脉综合征的有66例,占11.46%,而宣武医院只占16.7%,可能是安贞医院病例数比较多,经验也相对较多,所以误诊率比宣武医院低一些,但是数据大体上还是一致的。
(1)、(急/门诊)诊疗经过:
a、年龄37~74岁;
b、症状类似,有胸闷、呼吸困难,部分患者有胸痛、晕厥等;
c、心电图出现酷似冠心病的表现:
V1~V3出现,甚至V1~V4出现不同程度的T波倒置,Ⅲ导联出现Q波或T波倒置,少数出现下壁导联ST段抬高;
d、cTnl升高,甚至心肌酶(CKMB)升高。
符合以上几点标准被诊断为急性冠状动脉综合征的,有49例收入心内科病房,17例收入监护室。
对比安贞医院与宣武医院数据发现:
安贞医院诊断依据为:
年龄,症状,心电图,心肌酶;
宣武医院诊断依据为:
胸痛,心电图,心肌酶。
(2)、入院后诊疗经过:
a、详细询问病史和其症状;
b、仔细的体格检查:
发现P2>
A2,有些患者伴有颈静脉充盈、怒张,下肢这个肿胀;
这个三个体征是很重要,P2>
A2体征大家一般都不会注意,以后一定要尽量鉴定;
c、血气:
不能解释的低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉氧分压差增大;
d、D-二聚体升高;
e、结合超声心动图提示右心室功能障碍及胸片异常,高度怀疑肺栓塞的诊断;
f、通过放射性核素肺扫描及螺旋CT、磁共振、肺动脉造影检查;
完善以上住院检查及诊断后才能最终明确诊断。
而其中有36例行冠状动脉造影正常后才考虑到肺栓塞的诊断。
3、误诊原因:
根据以上对安贞和宣武医院PE误诊为ACS的两篇文献,将误诊原因归纳为:
(1)症状类似:
最常见的症状有胸闷、呼吸困难,发生率约73%;
其次是胸痛,约占66%。
很多教科书上都写肺栓塞的胸痛是胸膜性胸痛,宣武医院的研究认为是缺血性胸痛,因为肺栓塞以后,由肺静脉回心血量减少了,冠脉供血不足导致;
常见的体征为呼吸急促和心动过速,但以上两点均无特异性,冠心病患者也可出现这些症状和体征。
(2)心电图(最主要的误诊原因):
病理生理学:
肺栓塞患者由于栓子堵塞,致肺动脉压突然升高,使右心室后负荷急剧增加,继而出现右心室功能不全。
心电图可出现右心室负荷过重的表现。
表现为:
a、新发的S1Q3T3图形;
b、完全或不完全右束支传导阻滞;
c、V1~V3导联T波倒置;
d、心电图V1~V3或者V4导联T波倒置,这一项在总共66例的研究中有6l例出现,占92.4%;
e、呈前壁心外膜下缺血的图形;
f、倒置的T波对称、深度不等;
g、大面积或次大面积肺栓塞;
h、前壁T波倒置与肺栓塞严重性显著相关;
i、出现前壁T波倒置提示大面积肺栓塞。
(3)肌钙蛋白及心肌酶升高:
由于右心室压力负荷增加导致室壁张力及需氧量增加,冠脉灌注血流减低、氧供量减少,从而导致区域性心肌缺血。
肌钙蛋白为微小心肌细胞损伤时敏感性与特异性较高的标记物,血液中的肌钙蛋白升高,提示肺栓塞患者存在微量的心肌损伤,其主要原因是右心室压力负荷增加导致的心肌缺血。
在66例病历里面CTnI升高的有38例,占57.6%,均为大面积及次大面积肺栓塞;
38例里面34例轻度升高(0.06-9.7ng/ml,平均2.79±
2.58ng/ml);
4例显著升高(17.2-33.0ng/ml,平均26.4ng/ml),同时病人CK为:
498-1980u/L,平均942u/L(正常:
24-195u/L);
CK-MB为21-89u/L,平均48u/L(0-10u/L)。
患者CTnI升高,心肌酶也升高,所以很容易被误诊为急性冠脉综合征。
4、避免误诊策略:
(1)重视危险因素:
创伤/骨折、外科手术、长期卧床、旅行、静脉曲张、肿瘤、中心静脉插管等;
(2)症状:
劳累性胸痛/劳累性呼吸困难;
(3)体征:
P2>
A2;
下肢浮肿;
(4)血气、D-二聚体;
(5)及早做超声心动图;
(6)通气-灌注扫描;
87%-95%;
本组50%
(7)无法鉴别时,先冠脉造影,再肺动脉造影。
5、66例肺栓塞误诊为冠心病的疾病统计情况:
误诊疾病
大面积
次大面积
小面积
小计
前壁心梗
下壁心梗
4
3
1
非ST段抬高/非Q波心梗
13
10
23
不稳定心绞痛
32
7
39
合计
17
42
66
(三)肺炎
报道北京宣武医院2002年至2012年间132例当中一共11例误诊为肺病占8.3%。
误诊为肺部疾病,主要有三个原因:
a、呼吸困难;
b、发热;
c、咳嗽。
同理:
3项当中有2项同时存在的,提示肺部疾病的患者达42例,占31.8%。
所以当PE有发烧、咳嗽、呼吸困难再加上胸片提示肺部有阴影等症状和体征时,临床上PE与肺炎是很难鉴别的。
临床表现提示容易被误诊为肺病的有42例,占132例总数的31.8%;
呼吸困难+发热+咳嗽的11例占8.3%;
呼吸困难+发热的6例占4.5%;
呼吸困难和咳嗽的24例占18.2%;
发热+咳嗽的1例占0.8%;
单独存在的,单独的有81例占61.4%;
无上述3项表现的有11例占8.3%,这里经笔者计算一共是134例,文献报道的可能有一点误差。
报道青岛市立医院8例肺栓塞误诊肺炎原因。
(1)临床表现不典型症状:
a、咳嗽、胸痛、发热;
b、胸片:
片状阴影或肺纹理增重;
c、年龄:
年轻病人更易误诊(8例中有5例是年轻人,在年龄在23岁~34岁之间)。
(2)易感因素认识不足:
a、肥胖(超过标准体重20%)+长期静坐是深部静脉血栓形成的重要危险因素(本组有7例长时间静坐在电脑前或玩牌;
超重5例)。
b、入院时有2例有下肢水肿,治疗过程中有3例双下肢水肿(这个治疗过程指按照肺炎治疗的过程),抗感染治疗效果无效方考虑到PE的可能。
(四)肺部感染跟胸腔积液
文献:
中山大学第一附属医院急诊科系报道28例肺栓塞误诊肺部感染及胸腔积液原因。
1、症状不典型:
发热、咳嗽的4例或发热、咳嗽、气短的6例。
2、未重视易感因素:
有骨折、外科手术、外伤、手术、房颤、长期卧床和癌症病史的占64.3%。
3、警惕性差:
有6例下肢水肿;
2例肺癌胸片里面有右下肺动脉增粗;
2例深静脉血栓(DVT)溶栓以后出现胸痛、气短,胸片示双侧肺部感染,仅给抗感染治疗,而实际上溶栓以后胸痛、气短、胸片有肺部感染,这就已经提示临床医师该患者很可能有肺栓塞。
4、基层医院检查手段有限:
无CT检查;
有肺部阴影时只能抗生素升级。
(五)慢性心衰合并慢性肺栓塞
福建安溪县医院心内科报道19例肺栓塞误诊为慢性心力衰竭合并慢性肺栓塞分析。
1、诊断:
病人初均仅诊断为慢性心衰,经吸氧、强心、利尿治疗后效果不佳,其中14例完善相关检查,结合心电图、超声心动图、胸部增强CT检查确诊为慢性心衰并肺栓塞;
5例转上级医院行放射性核素肺灌注确诊慢性心衰并慢性肺栓塞。
漏诊时间为5-30天不等。
2、治疗结果:
经抗凝治疗,12例显著好转,无明显的气喘,4例好转,3例无效。
3、经验教训:
(1)两病(慢性心力衰竭和肺栓塞)很多症状、体征类似应特殊注意;
(2)临床可用于鉴别的症状、体征和检查:
下肢不对称型的水肿2例;
D-二聚体;
S1Q3T3;
(3)另外治疗无效:
做增强CT或通气-灌注扫描。
(六)慢性心衰合并急性肺栓塞
四川省内江市第二人民医院心内科阳远舟、叶明华发表的《慢性心衰患者肺栓塞的早期诊断和处理》。
该文献报道了93年1月至08年12月,15年间共收治成人慢性心衰患2025例,有4例患者被诊断为肺栓塞(急性),其中3例死亡,1例抢救成功。
肺栓塞总的发生率为0.19%,2025例里面4例。
具体病例如下:
例一,男65岁。
反复头昏15年,活动后气短4年入院。
住院第11天晨起小便后感到心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。
第11天晨起小便后突然心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。
心电图有S1Q3T3,D-二聚体1650ng/ml。
CT:
右肺动脉主干增宽,呈“轨道征”。
确诊肺栓塞,经尿激酶溶栓治愈。
例二,女,68岁,因“气短20年,下肢浮肿15年,加重伴咳嗽1天”入院。
以扩张型心肌病多次入院。
查体:
烦躁不安,呼吸急促,口唇发绀。
BP70/48mmHg,右小腿直径大于左小腿。
心电图:
快室率心房颤动,完全性右束支传导阻滞,左室肥厚。
血气分析:
PCO2:
23mmHg,PO2:
68mmHg(都降低)。
D-二聚体1820ng/ml。
考虑:
急性肺栓塞。
抢救10min后,呼吸心跳停止。
例三,男,48岁,因“活动后气短1年,双下肢浮肿3月,加重7天”入院。
诊断:
扩张型心肌病,左房室增大,窦性心律,心功能Ⅳ级。
经强心、扩冠、利尿后,心衰症状缓解。
住院第5天,晨起大便后突然剧烈咳嗽,晕倒。
BP0/0mmHg,R30次/min,HR130bpm。
ECG:
窦性心动过速,频发房性早搏,肢导联低电压,左房室肥大,S1Q3T3。
抢救15min呼吸心跳骤停,考虑大面积肺栓塞。
例四,男,63岁,因“反复胸痛2年,活动后气短伴下肢浮肿8月,加重10天”入院。
冠心病,陈旧下壁心肌梗死,缺血性心肌病,慢性心力衰竭,心功能IV级。
入院第8天罹患脑梗塞。
第10天突发右侧胸痛伴咳嗽、呼吸困难、心慌。
血压80/50mmHg。
不完全右束支传导阻滞。
血气:
PaCO2:
28.5mmHg,Pa02:
76mmHg。
D-二聚体1200ng/ml。
经溶栓抢救无效,25分钟后心脏骤停。
小结,总结以上4例病例,本文讲者提出“组合诊断法”,组合诊断法就是指不依靠单一指标,要多考虑多个指标,进行综合诊断分析。
第一例住院第11天发生突然的病情改变;
第三例是住院第五天突然发生的;
第四例也是住院第十天突然发生的;
其中两例是晨起上厕所突然发生的;
四例中发生低血压;
有下肢小腿直径增大的;
第一例、第三例、第四例都有心电图异常;
心电图有S1Q3T3;
第二例、第四例低氧血症、低碳血症;
有三例D-二聚体明显升高:
第一例1650ng/ml、第二例1820ng/ml、第四例1200ng/ml。
如果采用组合的诊断疗法,比如第二例血压低的,再结合小腿肿胀,或者再结合D-二聚体,就可以考虑肺栓塞;
第三例血压是0/0,看到心电图也是S1Q3T3,就可以判断是肺栓塞。
所以一定要组合诊断,光单独凭一个指标,鉴别诊断比较困难,需结合另外几个指标,就能够明确肺栓塞的诊断。
(七)心电图的临床意义
心电图是我们临床最常用的工具,现对相关的心电图做专门的总结见表:
心电图
35例(%)
85例(98%阳性)
S1Q3T3
21(60.00)
32.9%
S1(>
0.1mV)
29(82.86)
55.3%
Q3
60.0%
T3
31(88.57)
34.7%
V1-2T波倒置
13(37.14)
V1-3T波倒置
18(51.43)
42.4%
V1-4T波倒置
12(34.29)
本表列出的数据出自2篇文献,一篇是35例的总结,一篇是85例的总结,85例的总结是北京大学人民医院心内科报道的。
1、1Q3T3阳性:
在35例研究中有21例阳性,占60%;
北大人民医院占32.9%;
2、S1(>
0.1mV)的:
35例里面有29例,占82.86%,北大人民医院是55.3%;
3、Q3:
我们医院统计的占60%;
4、T3:
在35例中总结里面它认为有31例有T3倒置,占88.57%;
北大人民医院占34.7%;
5、V1-2T波倒置13例37.14%;
6、V1-3T波倒置18例51.43%,北大人民医院42.4%;
7、V1-4T波倒置12例34.29%;
8、RBBB:
北大人民医院85例中占25.9%;
9、ST下降:
10、肺型P波:
北大人民医院85例中占5.9%。
在另外一篇有23例总结的文章中:
S1Q3T3的有9例;
S1Q3和V1-3T波倒置的1例;
S1T3的6例;
Q3T3的1例;
T3的1例,正常的5例。
所以35例总结里面T3它的阳性百分之八十几,但23例里面只有一例,所以这个给我们启示是,我们只知道S1Q3T3这三个因素组合是阳性才有意义。
(八)总结
如何诊断肺栓塞?
1、易感因素:
重视易感因素,问病史一定要重视易感因素;
2、症状:
症状本身特点,比如突然性,肺栓塞是突然性呼吸困难、胸痛,没有观察很细是很难鉴别的,希望大家可以观察细一点;
另外较特殊的症状,比如晕厥,休克。
3、体征:
发绀、P2>
A2、下肢浮肿。
4、D-二聚体:
升高有意义,正常不能完全排除;
5、心电图:
S1Q3T3及其组合,还有其他异常;
6、超声心动图:
超声心动图可以有肺动脉高压;
右心室扩张,一旦有肺动脉高压说明肺血管的堵塞超过了50%;
7、治疗效果:
对肺部感染,心力衰竭的治疗效果较差;
把比较有特征性项目组合,是诊断肺栓塞的途径。
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