患者安全十大目标执行具体措施Word格式.docx

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急诊与病房、手术室；

手术（麻醉）室与病房之间流程中患者识别措施。

患者身份识别制度与程序

1.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

2.病情危重、意识障碍、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。

3.护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

4.介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。

5.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

6.手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。

7.急诊、病房、手术室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）急诊科重危病人转科：

由医务人员护送，确保搬运安全；

出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；

认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊病人与手术室、病房转接病人：

认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接病人：

病房护士认真查对，做好手术前准备；

认真与手术室护士进行交接，内容包括：

床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。

（4）手术室与病房转接病人：

手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。

查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查，服药、注射；

处置前查，服药、注射；

处置后查，对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限制药时要经过反复核对，静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

输液、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；

输液与输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别，诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须检查姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有下敷料和器械数。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品是否变质，是否超过有效期；

插队姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检查后，查对目的、结果。

4.收报告时，查对科别，病房。

目标二：

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

紧急情况下的口头医嘱制度与执行流程

（一）紧急情况下的口头医嘱制度

1.在非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2.在危重抢救过程中，医生可以下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场抢救职称最高、年资最长的医师。

3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4.抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。

5.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听回事需对医嘱内容或检验结果进行重述，确认无误后方可记录和执行。

6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将予严肃处理。

（二）口头医嘱执行流程

患者发生急危重症需立即抢救

医师开立口头医嘱

护士重复

医师确认无误

执行医嘱

抢救结束，补记书面医嘱

口头（电话）通知患者

“危急值”或其它重要检验结果的制度与程序

为进一步规范口头或电话通知患者“危急值”或其它重要检验结果管理，贯彻落实危急值报告制度，特执行本制度与程序。

（一）各床科室包括医技科室必须建立《危急值报告记录登记本》，眉栏内容：

日期、患者姓名、病区、床号、住院病历号、项目名称及危急值、报告者的姓名及联系电话、接电话的签名、被通知的医师的时间、姓名等。

（二）当班人员接获的口头或电话通知的“危急值”以及其它重要检验、检查结果时，接获者必须规范、完整的记录检验检查结果和报告者的姓名。

（三）“危急值”接获登记后必须立即通知相关医师，记录通知时间与医师姓名。

（四）医师获取“危急值”报告后，及时报告上级医师，并积极对患者进行有效救治。

（五）各科室妥善保管《危急值报告记录登记本》。

目标三、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查的内容及流程。

1.麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2.手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3.患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术确认制度

（一）接患者之前，手术室护士与病房护士查对：

手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

（二）手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

（三）接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。

戴帽后进入手术间。

（四）入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

（五）麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。

昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

（六）手术者切皮前：

由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

手术确认工作流程

手术室护士根据手术通知单填写手术病人核对本→持通知单、核对本到病区护办室与病房护士查对→手术通知单与病历核对无误→检查术前医嘱与用药执行情况→与病区护士共同到病房→自我介绍→与病人共同核对床号、姓名、年龄、性别、手术部位、手术名称、手术时间等信息→检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣）→叮嘱患者取下假牙、贵重物品等交家属保管→携带腹带及X光片等用物→确认后病房护士在手术病人核对本上签名→根据病情用平车接患者入手术室→戴帽→交巡回护士再次核对→入手术间后麻醉师查对→麻醉前手术医生与麻醉医师查对→切皮前巡回护士、手术者、麻醉师、病人进行核对→确认无误后手术。

目标四：

严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。

为执行手部卫生提供必要的保障。

2.制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物当遵循医院感染控制的基本要求。

手卫生规范管理制度

为加强心血管内科手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本管理制度。

（一）科室所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

（二）医务人员在下列情况下应当洗手：

1.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3.穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5.当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

（三）医务人员洗手的方法是：

1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2.取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

（2）手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行；

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（7）必要时增加对手腕的清洗

掌心对掌心揉搓

手指交叉，掌心对手背揉搓

手指交叉，掌心对掌心揉搓

双手互握揉搓手指

拇指在掌中揉搓

指尖在掌心中揉搓

对手腕清洗

4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

（四）医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1.检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2.出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

3.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4.双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后；

5.需双手保持较长时间抗菌活性时。

（五）医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

（六）医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

（七）手卫生应达到如下要求：

1.I类和II类区域医务人员的手卫生要求≤5cfu/cm2。

I类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

2.III类区域医务人员的手卫生要求≤10cfu/cm2。

。

III类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

3.IV类区域医务人员的手卫生要求≤15cfu/cm2。

IV类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

无菌技术操作规范

（一）环境要清洁。

进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。

治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。

（二）进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。

帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

（三）无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

（四）无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方。

无菌包在未被污染的情况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌。

（五）取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。

未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

（六）进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

（七）一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

（八）无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态。

一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。

（九）各种消毒灭菌剂根据其性能及产品说明与要求配置，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。

（十）所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。

医疗废弃物管理制度

为了加强医院废弃物的管理，防止疾病传播，保护环境，按照国家卫生部颁发的《医院废物管理条例》和卫生部、环保总局联合颁发的《医疗废物管理行政处罚办法》，特制定本条例。

（一）医疗废弃物的分类

1.使用后的一次性输液管、注射器。

2.各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：

引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。

3.传染病人或疑似病人的生活废物。

4.检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5.锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。

6.病理科切片产生的废弃物。

7.手术后的医疗废物。

8.遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。

9.放射性废物。

负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。

（二）医疗废物的收集和运送

1.医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。

2.生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9条装入红色废物袋内。

医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。

3.医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；

禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；

禁止将医疗废物混入生活废物处置。

（三）医疗废物的处置

1.总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督。

2.生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。

3.医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。

4.医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。

5.一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处罚。

6.严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。

7.严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。

8.如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。

（四）加强自身防护

医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。

（五）检查监督

总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。

目标五：

提高用药安全。

1.建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；

存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2.病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。

对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

病区备用药品管理规范

（一）目的

通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；

避免贮备药品数量过多影响成本控制；

防止药物贮存瓶/盒选择不当而导致药品疗效下降；

堵塞药品管理漏洞。

（二）依据

《药品管理法》

（三）适用范围

临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作

（四）内容

1.备药品种、基数审核。

建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。

各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压，

2.使用登记管理

急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。

3.备用药品的检查

（1）科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。

检查频率：

护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，

（2）建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。

药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。

（3）检查内容：

包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。

对于效期＜6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

4.备用药的使用

药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

5.备用药的摆放

（1）实行“一目了然”管理方法：

药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

（2）所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：

药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。

（3）基数药品使用标志：

基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。

6.备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单”，。

做到班班交接、账物相符、确保使用需要。

白班→夜班进行循环交接。

7.毒麻、一类精神药品的管理

（1）制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。

（2）建立“病区毒麻药品使用登记本”，完善使用记录。

（3）毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制”。

（4）领用毒麻药品特殊要求：

注射用的毒麻药品（如度冷丁等），须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药，由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长→总护士长→药学部门负责人。

输注药品安全管理制度

（一）加强医护人员的输液安全意识 

临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：

着重在静脉输液相关基础知识；

静脉治疗前的八