全科医师团队实施方案.docx
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全科医师团队实施方案.docx
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全科医师团队实施方案
社区卫生服务中心
关于开展全科医师服务团队家庭签约式服务工作的实施方案
各科室、各村卫生室:
进一步明确全科医师服务团队职责,逐步建立基本医疗和基本公共卫生“签约式服务”新机制,落实公共卫生服务项目,提高广大民众健康素质,实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗就诊秩序的形成,结合医院实际,制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导,着眼于实现公共卫生服务均等化、人人享有基本医疗卫生服务的目标,按照“保基本、强基层、建机制”的原则要求,以维护群众健康权益为核心,以签约履约为抓手,推动医疗卫生服务方式改革,逐步建成统一规范的全科医师签约服务模式,为辖区居民提供安全、有效、连续、可及的基本医疗和公共卫生服务,持续保障和提升人民健康水平。
二、工作目标
通过全科医生服务团队执业方式和服务模式的转变,努力实现“签约居民得实惠、全科医生受鼓舞、服务模式得转变、体制机制有创新”的总体目标。
三、组织机构
(一)人员组成:
结合实际情况成立4个全科医师服务团队,每个团队由1名全科医师,1名全科护士,1名公卫医师,1名乡村医生组成,由全科医师兼任团队队长。
(二)主要职责:
1、负责辖区居民的基本公共卫生服务和基本医疗服务。
2、开展乡村医生培训,指导村卫生室落实社区卫生服务中心下达的公共卫生和医疗任务。
3、负责收集服务区域内的公共卫生和基本医疗信息,建立各种台账,实施过程管理。
4、负责服务区内公共卫生和基本医疗工作的绩效考核。
四、运行机制
1、统一管理、协调行动。
全科医师服务团队由社区卫生服务中心统一管理,社区卫生服务中心根据阶段性工作任务,确定各项工作任务的进度时间安排,将相应的工作任务分解到团队,并及时掌握任务完成的进度。
2、分片包干,责任到人。
服务团队深入包抓村组和居民家庭,以签约履约为抓手,对辖区居民提供基本医疗和公共卫生服务。
3、加强培训,提高综合服务能力。
要加强以全科医生为重点的社区全科医生团队人员的培训,重点加强责任医生服务理念、服务能力、专业技能、团队建设、沟通技巧等方面的培训,提高居民对全科医生签约服务的信任度和满意度。
4、服务公示,接受群众监督。
将全科医师服务团队人员、职责及服务内容在服务区域进行公示,接受群众监督。
四、服务内容
(一)签约主体
乡村医生作为签约服务的第一责任人,全科医师负责对签约乡村医生进行业务指导。
(二)服务方式
居民与全科医生自愿签订一定期限的服务协议,原则上一个周期不少于一年。
双方建立相对固定的契约服务关系,全科医生以团队的形式,向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。
(三)服务内容
全科医师服务团队为签约居民提供国家规定的规定的基本公共卫生服务和基本医疗服务,主要包括:
1、公共卫生服务。
实行包户责任制,以签约居(村)民需求为导向,以居(村)民健康档案为基础,以65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对象开展以下工作:
一是为居(村)民建立健康档案并进行动态管理;二是开展65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重性精神病患者的筛查、随访工作,为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务;三是为行动不便的签约对象提供电话咨询,上门访视,家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务;四是为慢性病、重型精神病患者提供每年不少于4次的健康咨询和分类指导服务;五是为高血压、2型糖尿病等慢性病人及65岁及以上老年人等重点人群每年进行一次健康体检,更新居民电子档案并进行跟踪服务。
六是开展健康教育知识巡讲。
2、基本医疗服务。
全科医师服务团队为签约村(居)民提供常见病、多发病的一般诊治,将超出诊治能力的患者及时转诊到镇卫生院及区级医疗机构,并做好门诊日志登记、存档,卫生院每季度进行审核,并记录入乡村医生考评档案,作为对乡村医生工作考核的依据。
全科医师服务团队也要定期在所包联的村组织开展义诊活动,及时为群众送医送药,解除群众的疾苦。
3、健康评估与转诊服务。
以建立居民规范化健康档案为基础,全科医师服务团队每年对签约村民进行1次健康状况评估,及时发现存在或潜在的健康危险因素、危害健康行为健康问题,并评估结果,制订个性化健康方案,使居民既了解自己的健康状况,知道如何进行预防保健。
诊疗服务中,如遇疑难、急重症或受条件限制,需要转上级医院诊疗的病例,要及时引导转诊服务,并指导办理相关转诊手续。
五、工作要求
(一)提高认识,逐步完善长效机制
各科室、各村卫生室要高度重视签约服务的目的和意义,明确任务,落实责任。
运行过程中要及时研究和探索解决全科医师团队签约服务工作过程中反映的问题和困难,确保全科医生签约服务工作的稳步实施。
(二)大力宣传发动,营造工作氛围。
充分利用街道办事处、村委会的力量,通过宣传横幅、宣传栏、新闻媒体等形式,渠道地进行广泛宣传发动,着重突出签约服务惠民、利民的特点,提高社会对全科医生签约服务的认知度和接受度。
(三)定期督查评估,绩效考核。
将全科医生服务团队工作开展情况纳绩效考核,社区卫生服务中心每月对全科医师服务团队考核一次,考核方法参照《社区卫生服务中心公卫人员绩效考核办法(试行)》,考核内容包括团队成员的职业道德、工作态度、工作完成情况、指导效果、工作记录的完整性、信息上报和反馈及时性、居民满意度等综合评价。
重点考评指导团队服务区域内发现的问题与整改落实情况、公共卫生工作的落实程度。
对工作不力、敷衍塞责、应付指导,造成项目工作和基本医疗工作滑坡、上级检查通报的要严格按照绩效考核规定进行处罚,并扣除相应公共卫生服务项目经费。
附件:
1、全科医师服务团队工作职责
2、全科医师服服团队人员名单
附件1:
全科医师服务团队工作职责
全科医师服务团队以下村、上门服务为主,每个团队每月至少下村开展服务1次,每次不少于一天。
1、健康档案管理。
收集、报告服务区域有关卫生信息,建立和管理居民健康档案。
2、健康教育。
普及卫生保健常识,针对重点人群、重点场所开展预防保健知识宣传,实施个体和群体的健康管理。
结合国家卫生节曰宣传健康行为、生活方式。
3、慢性病管理。
开展慢性病患筛查、管理工作,对纳入管理的慢病患者进行随访及免费健康体检工作。
4、预防接种。
负责收集辖区内常住人口和流动人口儿童相关基础资料,并及时上报社区卫生服务中心计划免疫科。
5、妇女保健。
提供孕产妇系统管理、更年期保健,开展妇女常见病预防和筛查和免费健康体检。
6、儿童保健。
开展儿童系统管理,对服务区域内托幼机构进行卫生保健指导和免费健康体检。
7、精神卫生服务。
实施服务区域内精神疾病患者的管理和随访,为居民提供心理健康指导和免费健康体检。
8、老年人保健。
指导老年人疾病预防和自我保健,进行家庭访视,提供针对性的健康指导和免费健康体检。
9、疾病预防控制。
负责传染病疫情报告和监测,开展结核病性病、艾滋病,其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制,配合幵展爱国卫生工作,协助处置服务区域内的突发公共卫生事件。
10、卫生监督协管。
做好服务区域内学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水卫生监测报告和巡查,配合开展打击非法行医及非法釆供血工作,做好职业病危害评估及健康教育咨询宣传。
11、利用中医药的特色和优势,提供与上述公共卫生服务内容相关的中医药健康管理服务。
(二)基本医疗服务
1、一般常见病、多发病的治疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。
2、重点人群中的免费健康体检服务。
3、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗护理服务。
4、转诊和康复医疗服务。
5、卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。
(三)完成单位交办的各种临时性工作任务。
团队队长工作职责
1、在单位负责人的整体部署下,全面负责管理本团队的各项工作,细化团队人员职责和分工,明确团队工作流程。
2、掌握签约居民健康状况,组织实施人群分类管理,阶段性的制定团队工作目标及方案。
3、做好团队外部和内部的组织协调工作,合理利用辖区及团队资源,促进工作落实,树立团队品牌。
4、每季度至少召开1次团队工作会,进行工作质量控制和阶段总结。
5、做好团队工作记录、统计、核实,并参与团队人员的绩效考核。
6、完成单位下达的其他任务。
全科医师工作职责
1、在团队长的带领下,详细掌握签约居民的健康状况,与团队其他人员合作,每年为签约居民/家庭进行1次健康评价,按照人群分类管理方式,制定具体管理措施。
2、按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务,针对重点人群(0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病人、老年人、传染病等)开展规范化管理。
3、在工作开展过程中,建立并主动使用健康档案。
4、完成团队长交办的其他任务。
公卫医师工作职责
1、在团队长带领下,掌握签约居民健康状况,在工作幵展过程中,建立并主动使用健康档案。
2、提供人群的预防保健,健康促进服务。
例如:
健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传。
3、与全科医师合作,组织实施慢性病预防,筛查、随访、控制、监测和孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。
4、对村卫生室公共卫生工作开展情况进行检查指导。
5、结合服务村公共卫生和基本医疗工作开展情况,主动向团队长提出合理化建议,突出下村工作重点,确保工作质量和效果。
6、完成团队长交办的其他任务。
全科护士工作职责
1、在团队长带领下,掌握签约居民健康状况,在工作幵展过程中,建立并主动使用健康档案。
2、与其他团队成员合作,为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务,参与重点人群的免费健康体检。
3、为服务区域内居民和村医提供必要的护理技术。
4、完成团队长交办的其他任务。
乡村医生工作职责
1、在团队长带领下,认真落实预防保健、康复、医疗、健康教育和中医药服务等工作。
在服务医师团队的栺导下认真开展签约式服务工作,努力为重点人群提供可及性、综合性、持续性、优质有效服务。
2、负责收集和建立辖区居民的基本健康信息并上报卫生院,动员辖区居民进行健康检查,协助责任医师团队进行居民健
康体检和建档工作。
3、定期开展健康教育专题讲座,深入学校、农戶(居民)家庭开展健康教育,发放健康教育传单。
4、及时掌握辖区儿童出生情况,做好基础数据上报工作;协助开展儿童体检和健康管理服务。
5、做好育齡妇女健康教育工作,动员孕产妇进行产前检查和住院分娩,做好补服叶酸工作,协助服务团队进行产后访视。
6、协助服务团队对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务。
7、负责动员辖区65岁以上老年人进行免费体格检查,掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务。
8、及时发现和上报各类传染病,并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作。
9、承担卫生协管信息员的职能,对辖区从业单位进行摸底调查,协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。
10、配合完成责任医师服务团队下达的其他临时性工作任务。
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