肾病科优势病种中医诊疗方案梳理Word文件下载.docx
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主症:
①尿频:
②倦怠乏力;
③小腹不适。
次症:
①尿色黄赤;
②遇劳加重或复发;
③手足心热;
④舌质红、少津和/或脉沉细或弦数或滑数。
具备主症三项,或主症二项兼次症二项者,即可诊断。
2.肾阴不足,膀胱湿热证
①尿频而短;
②腰酸痛/手足心热;
①尿热;
②口干舌燥;
③小便涩痛;
④舌红、少苔和/或脉细数或滑数。
具备主症三项,或主症①③兼次症②①或②③,或兼次症④①或④③者,或主症②③兼次症①或③者,即可诊断。
3.阴阳两虚,湿热下注证
①尿频;
②欲出不尽;
③遇冷加重。
①小腹凉;
②腰酸痛;
③夜尿频:
④舌质淡苔薄白和/或脉细弱或沉细。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.气阴两虚,膀胱湿热证
治法:
益气养阴,清利湿热。
推荐方药:
清心莲子饮加减。
方药:
黄芪20g,党参20g,石莲子12g,茯苓15g,麦冬12g,车前子20g,柴12g,黄柏15g,地骨皮15g,甘草10g,萹蓄15g。
滋补肾阴,清利湿热;
知柏地黄丸加减;
知母12g,黄柏15g,生地15g,熟地15g,山茱萸12g,山药20g,茯苓15g,丹皮12g,泽泻15g,车前子20g,瞿麦15g,萹蓄15g,石苇12g。
滋阴助阳,清利湿热;
肾气丸加减;
熟地15g,山茱萸12g,枸杞子12g,山药20g,巴戟天12g,淫羊藿15g,制附子10g,车前子20g,瞿麦15g,萹蓄15g,薏苡仁20g,败酱草20g,黄精15g。
(二)辨证选择口服中成药
根据病情,辨证选择三金片、银花泌炎灵、尿感宁颗粒、热淋清、知柏地黄丸、补中益气丸、济生肾气丸等。
(三)外治法
1.药浴治疗:
(1)淋浊洗剂:
生大黄32g,防风、大青叶、艾叶各12g,煎汤洗浴阴部,每日2-3次,12周围1疗程。
用于辅助治疗。
(2)大莱菔煎:
大莱菔100g,生、熟大黄各15g,黄柏12g,向日葵根15g,水煎温洗阴部,每晚一次,1周为1个疗程。
适用于肾阴不足,膀胱湿热证。
2.针灸:
(1)体针:
取肾俞、小肠俞、膀胱俞、三焦俞、曲泉、三阴交,毫针刺,用泻法,留针20分钟,每日一次,10次为1疗程,适用于肾阴不足,膀胱湿热证;
取肾俞、膀胱俞、脾俞、足三里,毫针刺,用补法,留针20分钟,可加灸,每日一次,10次为1疗程,适用于阴阳两虚证。
如偏于脾虚者加灸中脘,刺公、隐白;
偏于肾虚者,加灸命门、关元,刺三阴交、章门。
(2)头针:
取左侧胸腔区与生殖区中点、左侧感觉区,毫针刺,中等刺激,留针30分钟,每5分钟行针1次,每日一次,7次为1个疗程。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.证候评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。
(1)临床治愈:
中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少1≥95%。
(2)显效:
中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥170%。
(3)有效:
中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
(4)无效:
中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
2.疾病疗效评价标准
参照钱桐荪主编《肾脏病学》(第三版,华夏出版社,2001年)和林善琰主编《当代肾脏病学》(上海科技教育出版社,2001年)。
(1)治愈:
疗程结束后症状消失,尿细菌培养阴性,并于第2周、第6周各复查尿细菌培养1次。
如均为阴性,可诊为近期治愈;
追踪6个月无再发者为完全治愈。
(2)有效:
疗程结束后症状消失,尿细菌培养阴性。
(3)无效:
①疗程结束后,尿细菌培养定性检查仍阳性;
或者于6周复查时尿细菌培养为阳性者。
②疗程结束后症状不久又再现(多在6周),而且尿菌数≥105/m1。
(二)评价方法
主要症状尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛每周记录1次,轻度计2分,中度计4分,重度计6分,症状消失计0分。
(1)尿频
轻度:
小便次数略有增加,每天增加2~3次。
中度:
小便次数有所增加,每天增加4~6次。
重度:
小便次数增加,时时都有尿感。
(2)尿急
小便急迫,可忍耐。
小便急迫,仅可忍耐片刻。
小便急迫,迫不及待。
(3)小腹不适
小腹胀痛不适/小腹凉感轻微。
小腹胀痛/小腹凉感明显。
小腹胀痛/小腹凉感甚。
(4)尿痛
小便时尿道隐隐作痛,不影响排尿。
小便时尿道痛较重,排尿不爽。
小便时尿道疼痛难忍。
(5)腰酸痛
腰酸软,时而作痛。
隐隐痛,须常变换体位。
腰痛如折,持续不已。
(6)口干
轻微口干。
口干饮水可缓解。
口干欲饮水,饮而不解。
(7)乏力
劳则即乏。
动则即乏。
不动亦乏。
水肿(肾病综合症)诊疗方案梳理
(二)
肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿为特征的一组临床症候群。
肾病综合征有原发和继发之分,原发性肾病综合征的主要病理类型有微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎等;
继发性肾病综合征常见于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。
一、诊断
1.中医诊断标准:
参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社,2007年)和《实用中医科学》第二版(王永炎、严世芸主编,上海科学技术出版社,2009年)。
肾病综合征在中医学中主要属于“水肿”畴。
根据水肿的病因病机不同,又可分为阴水、阳水,或风水、皮水、正水等。
2.西医诊断标准:
参照《科学》第七版(陆再英等主编,人民卫生出版社,2008年)和《肾脏病临床与进展》(法雷等主编,人民军医出版社,2006年)。
(1)大量蛋白尿,24小时尿蛋白定量大于3.5克;
(2)低蛋白血症,血浆白蛋白低于30克/升;
(3)高脂血症;
(4)颜面、四肢、甚至全身浮肿,浮肿程度可轻可重。
其中第1、2条是必备条件。
肾病综合征诊断成立后,尚需进一步明确是原发性,还是继发性肾病综合征,以及病理诊断。
(二)症候诊断
1.风水侵:
先见眼睑及颜面浮肿,然后迅速波及全身,肢肢痠重,小便不利,其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽,苔薄白脉浮而紧的风寒证和兼咽喉肿痛、舌红苔黄脉浮数的风热征。
2.湿热中阻:
遍身浮肿,皮色润泽光亮,胸腹痞闷,烦热口渴,大便干结,小便短赤,或皮肤有疮疡疖肿,舌红、苔黄腻,脉滑数。
3.瘀血阻:
面浮肢肿,迁延日久,皮肤甲错,或见红丝赤缕瘀点瘀斑,或腰痛尿赤,舌淡或红,舌边有瘀点,舌下筋系瘀紫,苔薄黄或腻,脉细涩。
4.肾阳气虚:
晨起面浮,傍晚跗肿,或肿不甚,但腰酸身重,形体困倦,甚则疲于行立,不耐久坐,舌淡红,苔薄,脉偏沉细。
5.脾肾阳虚:
面色晄白,形寒肢冷,—身恶肿,按之没指,甚者可伴胸腹水,乃至胸闷气急,小便短少,太便溏薄,舌淡体胖,苔薄或腻,脉沉细。
6.肝肾阴虚:
浮肿不甚,但口干、咽喉干痛、头晕目眩,性情急躁,腰酸尿赤、盗汗烦热、舌红、脉细弦数。
7.正气衰惫,浊毒留:
面色萎黄,眼睑虚肿,神疲乏力,语音低怯,胸腹痞闷,呕吐厌食,口中有尿臭,或小便短少,或夜尿反多。
其甚者则昏愦,抽搐瘙痒,黑粪,舌淡无华,苔腻或腐,按之无力。
(一)辨证口服中药汤剂
祛风寒、行水湿;
或祛风热,行水湿
风寒为主者用麻杏五皮饮加减:
麻黄6g,杏仁l0g,
皮10g,茯苓皮20g,生姜皮6g,桑自皮20g,大腹皮l0g,车前子草各20g。
风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减:
麻黄6g,石膏15g,杏仁10g.连翘l0g,鱼腥草20g,黄芩10g,白茅根30g,芦根30g,桔梗10g,赤小豆30g,车前子20g,白术15g。
表邪解后可去麻黄、杏仁或石膏,治疗4周后复查尿常规仍有蛋白或红细胞者,可口服复方雷公藤糖浆或雷公藤多甙以塞流。
分利湿热
疏凿饮子加减,羌活10g,大黄6g,商陆l0g,泽泻20g,
赤小豆30g,川椒目10g,摈榔10g,大腹皮l0g,茯苓皮20g。
药后仍大便不通,湿热郁闭而病势急迫者,可仿已椒苈黄丸及巴黄丸意倍大黄,加汉防已,葶苈子有皮肤疮疡疖肿者,可加金银花、连翘或蒲公英紫花地丁等清热解毒药。
益肾行瘀
桃红四物汤加味:
±
地20g,赤芍l5g,当归20g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,海藻15g,益母草30g。
兼气虚者加人身、黄芪、仙灵脾,肝肾阴虚者,加生地黄、女贞子、知母;
脾肾阳虚者,加白术、附子,有热邪者,加金银花、紫花地丁。
瘀阻甚者,加水蛭、白药研服。
补益肾气
济生肾气丸加减:
熟地20g,山药15g,山茱萸10g,泽泻15g,茯苓15g,车前子20g,怀牛膝10g,党参20g,白术20g,仙灵脾10g,桑技10g,薏苡仁20g黄芪30g形体困倦明显者加仙鹤草、红枣以强力消困,亦可用生黄芪研粉吞服,以增强疗效。
温补脾肾,通阳利水
真武汤合实脾饮加减:
附子l0g,白术15g,干姜6g,桂枝10g,槟榔l0g,大腹皮l0g,茯苓15,泽泻20g,葫芦壳15g,白芍15g,猪苓15g。
兼恶寒无汗,发热头痛,咳嗽鼻塞等风寒外感者,去干姜、白术,加麻黄、细辛。
喘促不能平卧,证情急迫者,合已椒苈黄丸攻逐水湿,以助阳气伸展。
滋补肝肾、兼化水湿
二至丸合杞菊地黄丸加减:
地黄20g,山茱萸15g,山药15g,枸杞子15g,菊花15g,女贞子I5g,丹皮10g,旱莲草20g,茯苓20g,泽泻20g,益母草30g。
水肿甚者,加车前子草、半边枝莲;
尿赤不已者,加茜草、生地榆。
7.正气衰惫,浊毒留;
温脾益肾泄浊
温脾汤合大黄附子汤加减:
人参10g,附子6g,吴茱萸6g,黄连6g,六月雪15g,蚕沙10g丹参15g,大黄6g。
另用生大黄(后下)15—30g、地榆15g,木香6g,上药浓煎200ml,装入输液瓶中,灌前加温至37-38℃,。
患者排尽大便,侧卧位,操作者将导管用石腊油润滑管端,缓缓插入肛门约58cm,用胶布固定,松开螺丝夹,使药液缓缓滴入。
滴速每分钟60滴左右,然后拔出导尿管,让患者慢慢仰卧休息,尽量停留45分钟以上,一般每日一次,5—7天为一疗程。
服参附通补脾肾,呕吐不已者,加黄连、苏叶,黑便者,加三七或白药;
昏愦者,加郁金、石菖蒲;
抽搐者,加牡蛎、鳖甲、龟板;
水犯高源,湿浊凌心,致气急不得卧者,加葶苈子,增大黄用量,便溏者,用制大黄。
(二)辨证选择中成药
常用的中成药有肾炎康复片、正清风痛宁、保肾康片、百令胶囊、六味地黄丸、大补阴丸、左归丸、丹参注射液、黄芪注射液、雷公藤多甙片等。
在使用雷公藤多甙时要注意其肝毒性、性腺抑制以及骨髓抑制等副作用。
(三)中药药浴治疗
生麻黄、桂枝、细辛各30-60g等组成,煮沸20分钟后,加温水10倍,令患者洗浴,保持水温,以周身出汗为宜,每次15-30分钟,每日1-2次;
10天为一疗程,可连续2个疗程。
(四)药浴加肛滴
以加味补阳还五汤制成药浴。
药物有黄芪120g、归尾45g、川芎60g、赤芍45g、桃仁45g、红花45g益母草60g、茜草45g、淫羊藿60g、桂枝30g、生麻黄30g、生姜30g等,制成10%溶液,每2日药浴1次,10次为一个疗程。
同时予滋阴降火中药龟甲15、地骨皮15、女贞子15、生地黄15、知母15等制成药液肛滴,每日1次,协同药浴加强疗效。
(五)食疗方法
黄芪鲤鱼汤:
鲤鱼1条(约500克)、生黄芪30克、赤小豆30克、莲子肉30克、砂仁10克、生姜30-50克。
将鲤鱼宰杀洗净,入锅中水煮,煮沸后入药物和调料,煮熟后即可食用。
三、疗效评定
中医参照中华人民国中医药行业标准。
病征诊断病标准ZY/T001.1-94。
1.治愈:
水肿全部消退,其他症状消失,实验室检查恢复正常。
2.好转:
水肿及其他症状减轻,实验室检查有改善。
3.未愈:
水肿及其他症状和实验室检查无变化。
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案梳理
(二)
一、诊断
参照中华人民国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751.1——1997)。
参照《肾脏病学》(王海燕主编,第2版,人民卫生出版社,1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕,王梅,译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ,人民卫生出版社,2005年)。
症状:
有慢性肾脏病史,出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等;
体征:
当病人某一系统损害时,就可有该系统的体征。
如:
浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。
不明原因的高血压、贫血等,应考虑本病的可能;
经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltrationrate,GFR)持续<
60m1/min/1.73m2≥3个月。
肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
(二)病期诊断
1.代偿期:
肾单位受损超过50%(GFR50—80ml/min),血肌酐维持在133一177umol/L,临床上无症状。
2.失代偿期:
肾单位受损,剩余肾单位低于正常之50%(GFR50—20ml/min),血肌酐达186—442umoi/L,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3.衰竭期:
血肌酐升至451-707umoi/L,病人出现贫血,代谢性酸中毒;
钙、磷代谢紊乱;
水电解质紊乱等。
4.尿毒症期:
血肌酐达707umoi/L,肌酐清除率在10ml/min以下,酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。
(三)证候诊断
本病可分为正虚证及邪实证,临床上多表现为虚实夹杂。
1.正虚诸证:
①脾肾气虚证:
倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。
脘腹胀满,大便烂,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。
②脾肾阳虚证:
畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。
腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长,舌淡有齿痕。
脉沉弱。
③气阴两虚证:
倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。
夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。
④肝肾阴虚证:
头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。
大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉弦细或细数。
⑤阴阳两虚证:
畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。
夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。
2.邪实诸证:
①湿浊证:
恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。
脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。
②湿热证:
主证:
恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。
脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻。
③水气证:
全身浮肿,尿量少。
次证:
心悸、气促,甚则不能平卧。
④血瘀证:
面色晦暗,腰痛。
肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。
⑤浊毒证:
恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。
身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。
二、治疗方案
(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药
中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者,依据中医辨证原则,一般在本虚辨证基础上,结合标实证进行药物加减,药物加减不超过3种。
医生需根据中成药的组成,注意药物之间的相互作用,避免重复用药,并结合患者的具体情况酌量使用。
1.正虚诸证
(1)脾肾气虚证
补脾益肾
香砂六君子汤加减。
党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、皮15g、仙茅12g、淫羊藿12g等。
中成药:
金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。
(2)脾肾阳虚证
温补脾肾
实脾饮合肾气丸加减。
干姜10g、白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g草果10g等。
金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(3)气阴两虚证
益气养阴
参芪地黄汤加减。
北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g熟附子10g(先煎)、仙茅12g、肉桂3g(焗服)等。
肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
(4)肝肾阴虚证
滋补肝肾
六味地黄汤合二至丸加减。
山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。
金水宝、百令胶囊等。
(5)阴阳两虚证
阴阳双补
金匮肾气丸合二至丸加减。
肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。
金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。
2.邪实诸证
(1)湿浊证
祛湿化浊
药物:
法香砂六君子汤加减,半夏12g、白术15g、皮15g、白蔻仁12g、春砂仁15g(后下)等。
海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。
(2)湿热证
清热利湿
以黄连温胆汤加减,黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g。
黄葵胶囊等。
(3)水气证
行气利水
以猪苓汤加减治疗,猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、薏苡仁20g等。
(4)血瘀证
活血化瘀
以桃红四物汤加减,丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。
阿魏酸哌嗪片等。
(5)浊毒证
泄浊蠲毒
大黄、崩大碗(积雪草)等。
尿毒清颗粒等。
(二)肠道给药疗法
根据病情,可给予中药保留灌肠,生大黄(后下)15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、益母草30g、蒲公英50g、甘草6g等药物,水煎取液200ml,保持温度37—38℃,患者排尽大便,侧卧位,操作者将导管用石蜡油润滑管端,缓缓插入肛门约5—8cm,用胶布固定,松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右,滴完拔管,让患者卧床休息,尽量保留灌肠45分钟以上。
一般每日1次,体质尚可,病情危重者可1日2次,5—7天为一疗程。
也可隔日1次,或1周2次。
亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。
(三)中药药浴疗法
肾衰水肿明显,以及部分皮肤瘙痒患者,可用中医“开鬼门”的药浴疗法,药用橘子皮100g、生姜50g、柚子皮100g等透表发汗药,煮开加入浴缸温水(38-40℃),浸浴30分钟左右,达到出汗的目的,有明显的消肿作用,并改善患者的症状。
(四)针刺疗法
针刺疗法可改善患者症状,调整全身状态。
如改善消化系统的症状,可选中脘、气海、足三里、三阴交等;
加强肾血流量等,可选中脘、肾俞、心腧、三焦俞等;
促进排尿等可选关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞等。
(五)静脉输液中成药
可使用丹参注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液等改善肾血流量;
静点黄芪注射液以调节免疫。
(六)科基础治疗
包括治疗原发病,消除可逆因素,如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。
可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编,人民卫生出版社,2008年)。
(七)护理
1.饮食护理:
优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2.生活护理:
慎起居、适劳逸、避风寒。
3.情志护理:
保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一)评价标准:
参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社,2002年)。
1.中医证候疗效评价
显效:
临床症状积分减少≥60%。
有效:
临床症状积分减少≥30%。
稳定:
临床症状有所改善,积分减少<
30%。
无效:
临床症状无改善或加重。
2.疾病疗效判定标准:
(1)临床症状积分减少≥60%。
(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20%。
(3)血肌酐降低≥12
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