项基础护理操作评分标准文档格式.docx

项基础护理操作评分标准文档格式.docx

《项基础护理操作评分标准文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《项基础护理操作评分标准文档格式.docx（67页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（15）

护理评估：

（1）患者的病情，是否能承受整理床单的刺激

（2）患者的心理状态与合作程度，是否配合整理床单。

3

2

1

护士准备：

服装鞋帽整洁、戴口罩，语言得体，态度和蔼，动作规范。

用物准备：

治疗车、大单，被套，中单，床刷及床刷套。

患者准备：

（1）了解整理床单的目的、操作过程及配合的相关知识

（2）根据病情，在更换床单时取合适体位

环境准备：

整洁、安静、安全、舒适

过

程

（65）

1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

5

4

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。

12

3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。

9

7

5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。

10

8

6

6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。

7.按操作规程更换污染的床单位。

语言与沟通

（5）

表述清楚，音量适中

内容准确

语句通顺、流利

评

价

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。

3.操作过程规范、准确，患者安全。

操作2面部清洁和梳头操作评分标准

（1）患者的病情

（2）患者的心理状态与合作程度。

服装鞋帽整洁、戴口罩，无长指甲。

熟悉面部清洁的操作程序。

毛巾、脸盆、木梳、剃须刀。

（1）了解面部清洁的操作过程及配合的相关知识

（2）根据病情取合适体位。

1.遵循节力、安全的原则。

根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。

11

3.按需要准备用物。

4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。

5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。

3.患者出现异常情况，护士处理及时。

操作3口腔护理操作评分标准

操作4会阴护理操作评分标准

（1）患者的病情及日常会阴部清洁情况。

（2）患者的心理状态与合作程度，是否紧张，确定患者是自行完成还是需要他人的协助完成，以及他人协助的程度。

（3）会阴部卫生情况。

服装鞋帽整洁、戴口罩手套，熟悉会阴护理的操作程序，向患者解释会阴护理的目的及注意事项

毛巾、浴巾、清洁棉球，无菌溶液、大量杯、镊子、尿布湿、纸巾。

（1）了解会阴护理的目的、操作过程及配合的相关知识

（2）根据病情取仰卧位

1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

15

14

13

根据患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。

18

17

16

4.会阴冲洗时，注意水温适宜。

冬季寒冷时，注意为患者保暖。

1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意

2.患者会阴清洁。

3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

操作5足部护理操作评分标准

（1）患者的病情及治疗情况。

（3）患者足部情况。

服装鞋帽整洁、戴口罩、手套，熟悉足部护理的注意事项。

毛巾、洗脚盆、纸巾、医用/生活垃圾桶、必要时准备大单等。

（1）了解足部护理的目的、操作过程及配合的相关知识。

根据患者的病情、足部皮肤情况。

根据评估结果选择适宜的清洁方法。

3.按需要准备用物及环境，水温适宜。

5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

2.足部清洁。

操作6协助患者进食水操作评分标准

（1）患者的病情及治疗情况，饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。

（2）患者的心理状态与合作程度，是否愿意护理人员协助其进食水，有无餐前、餐中用药。

（3）患者口腔、咽喉及胃部情况及食物的温度。

服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，了解患者的心理状态，熟悉进食水的注意事项。

食物、水、药物、纸巾、医用/生活垃圾桶

（1）了解进食水的目的、操作过程及配合的相关知识

（3）进食时，有义齿操作前应佩带好。

1.遵循安全的原则。

3.辅助患者服用餐前、餐中用药，保证治疗效果。

4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。

5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。

6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。

7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。

8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。

2.操作过程规范、准确，患者安全。

操作7协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准

（1）患者的病情及治疗情况，是否能承受翻身的刺激。

（3）翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。

有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。

服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，熟悉翻身的操作程序及注意事项。

鞍型垫、厚毛巾、必要时准备减压帖、爽身粉等。

（1）了解翻身的目的、操作过程及配合的相关知识

（2）根据病情适当给予配合。

3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具

4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。

烦躁患者选用约束带。

6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。

叩背原则：

从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。

7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

8.翻身后患者体位应符合病情需要。

适当使用皮肤减压用具。

2.卧位正确，管道通畅；

有效清除痰液。

3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

操作8协助患者床上移动操作评分标准

（1）评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。

（2）患者的自理能力及合作程度

洗手、戴口罩，熟悉床上移动的注意事项

靠垫、床旁桌等。

根据病情采取积极的合作。

环境清洁，空气清新，去除不良视觉刺激

移动前要查看有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等

3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。

5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

2.卧位正确，管道通畅。

3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

操作9压创的预防和护理操作评分标准

（1）患者的病情，评估和确定患者发生压疮的危险程度

（2）对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等。

（3）患者的自理能力及合作程度

服装整洁、洗手、戴口罩，熟悉压创预防和护理相关知识和护理的操作方法。

向患者解释压创预防的重要性及注意事项

压创帖、剪刀、医用/生活垃圾桶、必要时准备盐水、碘酒棉球、纱布等。

患者了解压创预防和护理的意义，并积极的合作。

卧床患者根据病情可采取合适体位。

环境清洁，空气清新，舒适、安全。

1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

3.对出现压疮的患者，查看压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。

4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

。

1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

2.预防压疮的措施到位。

3.促进压疮愈合。

操作10失禁护理操作评分标准

（1）患者的病情。

服装鞋帽整洁、戴口罩手套，熟悉失禁的操作程序，向患者解释操作的注意事项

床单、尿布湿、湿巾、纸巾

（1）了解护理失禁操作过程及配合的相关知识

（2）根据病情取合适卧位。

2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。

3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。

4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。

5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。

6.保持床单位清洁、干燥。

2.患者皮肤清洁，感觉舒适。

操作11床上便器操作评分标准

（1）患者的病情及治疗情况，是否可以使用床上便器。

（2）评估患者的生活自理能力及活动情况

（3）患者肛周皮肤状况。

服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩手套，熟悉操作过程中的注意事项。

便器、尿布湿、纸巾、湿巾、医用/生活垃圾桶、必要时准备氧化锌软膏。

（1）了解配合的相关知识

（2）根据病情取合适体位

2.根据患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。

3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。

注意保暖，保护患者隐私。

4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。

5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。

6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。

2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。

操作12留置尿管护理操作评分标准

操作13温水擦浴操作评分标准

（1）评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等

（3）室温、水温是否适宜。

服装鞋帽整洁、洗手，戴口罩，熟悉擦浴的操作程序及注意事项。

水盆、毛巾、浴皂、换洗衣物、医用/生活垃圾桶等。

（1）了解擦浴的目的、操作过程及配合的相关知识

1.遵循标准预防、安全的原则。

根据患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。

3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。

4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。

5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；

观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。

6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。