神经内科二病房结核性脑膜炎病例讨论.ppt
- 文档编号:2102782
- 上传时间:2022-10-26
- 格式:PPT
- 页数:32
- 大小:126KB
神经内科二病房结核性脑膜炎病例讨论.ppt
《神经内科二病房结核性脑膜炎病例讨论.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《神经内科二病房结核性脑膜炎病例讨论.ppt(32页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
神经内科二病房病例讨论2001,4,4病例特点
(一)青年男性,急性起病。
既往无结核病史及接触史,否认冶游史。
主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著(最高达38.5),精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。
入院查体:
T38,神清,语利,双瞳等大等园,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。
颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力、腱反射对称适中,未引出病理征。
深浅感觉未见异常。
Kernig征阴性。
病例特点
(二)辅助检查血常规(3次):
正常血沉:
4mm/hPPD试验(+)血病原体检测:
军团菌抗体(-),HSV-1(-),EBV(-),COXb(-)。
CSF病原体检测:
HSV-1(-),EBV(-),COXb(-),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性),革兰氏、抗酸、墨汁染色(2次阴性),TB-Ab(),ADA7.8/10.1U/L(正常8-10)。
病例特点(三)日期压力mmH2O细胞总数(/Ul)白细胞(/Ul)中性(%)单核(%)蛋白(mg/dl)糖(mmol/l)氯化物(mmol/l)3,1228511003862802.21153,1512010506205020822.21123,22657504803163712.6122CSF检查:
腹部B超:
正常胸片:
未见异常头CT:
未见异常(3,12);MRI:
右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化(3,30)。
定位诊断脑膜患者主诉头痛、呕吐颈抵抗2横指CSF:
压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低MRI:
右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化定性诊断
(一)结核性脑膜炎青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考虑感染所致的脑膜炎。
病因诊断:
患者发热午后著,消瘦明显,脑脊液WBC升高,单核居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下降,用药后CSF压力减低,细胞数减少,蛋白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符合结核性脑膜炎的诊断。
定性诊断
(二)不支持点:
患者既往无结核病史及结核病接触史,无其他部位结核病的证据,胸片正常,CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺苷脱氨酶)阴性,血及CSF结核抗体阴性,ESR正常。
鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别:
化脓性脑膜炎:
起病急,来势凶猛,CSF外观混浊,细胞数多在1000/ul以上,分类以中性粒细胞为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。
病毒性脑膜炎:
脑脊液无色透明,细胞数0-200/ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高,糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。
隐球菌性脑膜炎:
起病较为缓慢,大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结脑相似,墨汁染色可见隐球菌。
中枢神经系统结核
(一)概述:
结核病的发病率在美国为9/10万人,在亚洲及非洲为110-165/10万人。
CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型,近10%的结核患者有CNS受累。
CNS结核在年轻人群发病较多,通常为儿童。
分类:
1、颅内-结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变(结核瘤,结核脓肿)2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎中枢神经系统结核
(二)CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段:
1、CNS内形成小的结核灶(原发感染菌血症期),病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。
2、各种类型的CNS结核形成。
病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。
儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。
若细胞免疫低下时,脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。
中枢神经系统结核(三)结核性脑膜炎病理:
在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。
可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。
儿童多见,预后差。
结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应,此过程称为边缘带反应。
颅底渗出物通常较严重,在Willis环附近的血管壁炎性改变,管腔狭窄或血栓形成闭塞,可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。
侧裂附近及基底节常有梗塞。
中枢神经系统结核(四)结核性脑膜炎临床特征:
绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。
头痛加重并变为持续性。
25%患者颈抵抗。
恶心、呕吐。
80%患者持续性低热。
10%成人及50%儿童既往有结核病史。
20-30%患者有颅神经麻痹,展神经受累最常见。
眼底可见视乳头水肿。
发病初期或后期可有偏瘫。
急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。
中枢神经系统结核(五)结核性脑膜炎具有诊断价值的表现:
临床:
发热、头痛(2周以上),呕吐。
局灶性神经功能缺失。
CSF:
WBC升高(20/ul,淋巴细胞大于60%),蛋白增加(大于100mg/dl),糖低(低于血糖的60%),墨汁染色及病理检查阴性。
影像:
基底池或外侧裂渗出物,脑积水,基底节梗塞,脑沟强化,结核瘤形成。
其他部位结核证据中枢神经系统结核(六)结核性脑膜炎的CSF改变:
主要为淋巴细胞反应(60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多,但几天到数周后被淋巴细胞代替。
蛋白升高(0.8-4.0g/L)。
糖逐渐降低,通常低于血糖的50%,18-45mg/dl。
肯定诊断依赖于CSF发现结核菌(涂片染色或细菌培养)。
若脑脊液量多并仔细检查,90%的离心标本可检测到结核菌,脑室液中检出率最高。
CSF培养并非均为阳性(20-70%)。
中枢神经系统结核(七)其他早期诊断CNS结核的方法:
ELISA法检测TB抗体结果有差异。
乳胶凝集实验快速检测TB抗原,简单特异。
PPD试验阳性时有帮助,有假阴性,50-70%患者阴性,抗痨治疗期变为阳性。
PCR是诊断结核最好的方法,具有高度敏感性及特异性。
增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀。
检测时间至少30分钟,重复检测。
中枢神经系统结核(八)结核性脑膜炎的影像所见:
脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化,尤其在基底节区。
绝大多数患者有脑室扩大。
脑积水的程度与病程长短相关。
梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。
CT显示的梗塞发生频率为21-38%,MRI发现的病灶较CT机会多。
梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。
DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变,包括血管节段性狭窄,不规则的串珠样表现,及完全闭塞。
其原因可能是血管炎或机械性压迫。
中枢神经系统结核(九)结核性脑病结核性脑病婴儿及儿童较为多见。
其特征性表现是弥漫性脑功能障碍(抽搐、昏迷,无脑膜刺激征及局灶性体征)。
CSF大多正常或蛋白及细胞略高。
病理上表现为脑白质弥漫性水肿及灰质神经元丢失。
类似于出血性白质脑病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。
中枢神经系统结核(十)颅内结核瘤结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿,直径2-8厘米。
病灶边界清楚,周围脑组织受压、水肿及胶质增生。
病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。
在发展中国家主要为成人及儿童,在发达国家主要为老人。
结核瘤产生的症状与病变部位有关。
低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。
儿童幕下结核瘤多见,表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。
中枢神经系统结核(十一)CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块,明显的均匀或环形强化。
瘤壁厚度不均。
常有中到明显的病灶周围水肿。
较常见于额顶叶矢状窦旁。
CT上的靶征(中央钙化周围有一强化的环)被认为是结核瘤的特征。
结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。
MRI特征为非干酪样(长T1、T2信号,均一强化)、干酪样伴有实质性中心(长或等T1、T2信号,环形强化)、干酪样伴有液性中心(病灶中央长T1、T2信号,外周为短T2信号,环形增强)。
中枢神经系统结核(十二)颅内结核瘤颅内结核性脓肿在发展中国家,CNS结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。
组织病理诊断标准:
镜下有化脓的证据,并有脓肿壁,分离到结核菌。
与结核瘤相比,脓肿通常为实性,较大,进展较快。
CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿,体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。
表现为部分性癫痫,局灶性神经功能缺失及颅内高压。
中枢神经系统结核(十三)Pott脊柱及Pott截瘫结核患者脊柱受累者不到1%。
椎体感染通常自临近椎间盘的松质骨开始。
神经弓很少受累。
脊髓受压主要由椎旁脓肿所致。
神经功能缺失可能由于肉芽肿组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致,也有可能存在脊髓前动脉供血不足。
神经受累可发生于Pott脊柱的任何时期甚至数年后。
胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分别为约65%,20%,10%,5%。
中枢神经系统结核(十四)年轻人多见,男性多于女性。
有局部疼痛史,受累脊椎压痛、脊柱变形。
许多患者背部可触及椎旁脓肿。
患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。
Pott脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。
用于Pott脊柱诊断的方法有脊髓造影,CT、MRI、CT导引的针活检。
Pott截瘫的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药相结合。
术后抗痨1年。
Pott脊柱及Pott截瘫中枢神经系统结核(十五)非骨性脊髓结核通常表现为结核瘤。
硬膜外较硬膜下/髓外结核瘤多见,髓内结核瘤罕见。
临床上不易与脊髓肿瘤鉴别。
髓内结核瘤以胸髓多见。
抗痨治疗期间,非骨性结核瘤可以增大。
MRI有助于病变检测。
中枢神经系统结核(十六)结核性脊膜炎急性期表现为发热、头痛及放射性根痛,伴有脊髓病变。
慢性期通常局限于少数几个节段,表现为进行性脊髓受压症状,类似脊髓肿瘤。
MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下腔闭塞。
颈胸段脊髓轮廓消失。
中枢神经系统结核(十七)结核性蛛网膜炎是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因。
炎性渗出物包围脊髓及神经根。
常有血管周围炎及小血管的闭塞。
病变直接或水肿压迫神经。
病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。
临床上表现为多灶性神经根脊髓病。
诊断依赖于脊髓造影,造影剂流动差,多灶性不规则充盈缺陷。
CSF呈慢性脊膜炎表现,糖正常。
这些患者抗痨治疗至少1年。
中枢神经系统结核(十八)CNS结核的治疗目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一致意见。
抗痨药物向CSF的渗透:
绝大多数抗痨药物均可进入CSF。
脑膜炎症时,这些药物在CSF中的浓度增加。
因此不主张鞘内用药。
雷米封很容易进入CSF,CSF浓度可达到血清浓度的20-90%。
利福平口服后达到高的血清水平,CSF浓度为血清的20%。
CSF中乙胺丁醇的水平为血清中的10-50%。
链霉素水平在脑脊液中为血清的20%。
吡嗪酰胺可很好通过BBB进入脑脊液。
中枢神经系统结核(十九)治疗方案:
1、异烟肼(10-20mg/kg/d,可达300mg)+利福平(10-20mg/kg/d,可达600mg)+吡嗪酰胺(15-30mg/kg/d,可达2g/d)。
疗效不满意可加乙胺丁醇或链霉素。
应检测肝功能。
治疗至少6个月,部分患者达1年。
2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺(2月);后续治疗-异烟肼+利福平(7月)。
中枢神经系统结核(二十)激素的应用:
目前主张使用,其理由是迅速改善症状,并改善临床预后。
强的松推荐用量:
成人60mg/d;儿童1-3mg/kg/d。
第2、3周减量50%,再过4周左右逐渐停药(共7周)。
无须鞘内注射。
激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。
中枢神经系统结核(二十一)结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力300mmH2O、脊髓梗阻(CSF蛋白400mg/dl)、存在结核瘤、颅底渗出。
中枢神经系统结核(二十二)外科治疗:
脑积水时早期分流术;结核瘤伴有中线移位及高颅压者手术切除。
预后及并发症:
决定预后的因素是治疗开始的时机。
一期死亡率及致残率均低,三期50%患者死亡,20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。
20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化,通常于发病后2-3年。
中枢神经系统结核(二十三)结核性脑膜炎的分期:
一期无肯定的神经症状;二期脑膜刺激征
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 神经内科 病房 结核 脑膜炎 病例 讨论