护理病历模板范文.docx
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护理病历模板范文.docx
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护理病历模板范文
护理病历模板范文
护理病历病历名称:
学校:
专业:
年级:
姓名:
指导老师:
一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院xx级A班李丽丽
入院评估单
护理记划单
护理病历范文
【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治,收入院。
病人发病以来,常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:
无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:
病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:
T:
36.8℃P:
76次/minR:
20次/分,BP20.3/13.3kPa(160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。
鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。
胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。
腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
四肢及脊柱发育正常,活动好。
无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查:
血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:
RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:
50MM/h:
抗O:
1:
500;C3:
0.6g/L:
C4:
0.1g/L;肾功能:
BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:
溶血性链球菌阳性。
心电图:
正常。
胸片:
正常。
入院诊断:
急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:
入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。
1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:
BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:
50:
C3:
0.3g/L:
C4:
0.9g/L;肾功能:
BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1诊断依据
(1)主观资料:
紧张,担心疾病的愈后。
(2)客观资料:
肉眼血尿。
2预期目标病人周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:
病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:
尿检红细胞满视野。
2预期目标病人周内红细胞消失,尿检正常。
(三)体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:
眼睑及双下肢浮肿。
2预期目标病人周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:
病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料:
血压160/100mmHg
2预期目标病人天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1诊断依据
(1)主观资料:
病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:
咽拭子培养溶血性链球菌。
2预期目标病人天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
整体护理考核病历
(毕业实习生使用)
学校:
安徽中医药大学姓名:
XXX带教老师:
实习地点:
考核日期:
xx年11月18日
浙江中医药大学附属第一医院
浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历
一、一般资料
床号19-50姓名马正模性别男年龄82
婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地)东阳文化程度不详职业农民住址(工作单位)东阳市千祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/入院xx—11—04/步行二、医疗诊断、主诉
主诉:
间断性肉眼血尿20余天。
诊断:
1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿三、现病史
患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿,以后段明显,色鲜红,无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。
遂到东阳市人民医院住院治疗,查磁共振提示膀胱占位,当地医院建议患者手术治疗。
患者考虑后转我院就诊,门诊复查泌尿系B超,结果示:
1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
患者平素尿频尿急症状较明显,排尿稍有不畅感,单次小便量偏少,夜尿4-5次,一直服用保列治,症状未见明显好转,今为求进一步治疗,门诊拟“膀胱占位”收住入院。
发病来神清,精神食欲可,大便正常。
有高血压病史21年,现服用硝苯地平缓释片20mgbid降压,血压控制情况不详。
否认食物药物过敏史。
四、既往史:
患者平素身体一般,否认糖尿病史,否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史,否认药物、食物及其他过敏史,预防接种史随社会。
五、体格检查、
体温36.8℃,心率78次/分,呼吸19次/分,血压125/63mmHg。
神志
/清,精神可,回答切题,查体合作。
浅表淋巴结未及肿大,全身皮肤巩膜无
黄染。
五官端正,唇无发绀。
颈软,甲状腺不大。
心肺无殊,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛,未及反跳痛,肠鸣音4次/分,无亢进无减退。
四肢脊柱无畸形活动正常,双下肢无水肿,神经系统(—)。
专科检查:
双肾区叩击痛阴性,双侧输尿管径路无压痛,耻骨上无隆起无压痛。
外生殖器无明显异常。
六、辅助检查xx—11—03
红细胞(镜检)1+﹑红细胞144.6xx—11—04
门诊B超:
1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
xx—11—07
隐血﹢﹣﹑蛋白质1﹢﹑白细胞2﹢﹑红细胞(镜检)1+白细胞(镜检)1﹢
六、治疗经过:
患者xx—11—04日入院,11月8日予硬麻下行膀胱部切术,留置盆腔引流管、膀胱造瘘管,留置导尿,术后予丹臣预防感染治疗,予止血芳酸止血,654-2解痉及止痛补液等治疗。
11月12日拔出导尿管,腹腔引流管剪短,膀胱造瘘管留置至今。
七、目前情况
目前患者导尿管已拔出,腹腔引流管剪短,膀胱造瘘管留置至今,精神可,睡眠安,大便通畅,已能下床主动活动,但主诉大小便后,尿道口,肛门火辣辣的刺痛,尚能忍受,其他无明显不适。
浙江中医药大学附属第一医院护理计划单
病人出院计划单
科别泌尿外科床号姓名马正模住院号
病程小结:
患者,马正模,男,82岁,与xx—11—04号入院,主诉间断
性肉眼血尿20余天,住院检查诊断膀胱恶性肿瘤,与11—08日硬麻下行膀胱部
切术,术后留置盆腔引流管、膀胱造瘘管,留置导尿管,11—12日拔出导尿管,
剪短盆腔引流管,患者目前精神可,睡眠安,大便通畅,已能下床主动活动,
但主诉大小便后,尿道口,肛门火辣辣的刺痛,尚能忍受,其他无明显不适。
出院指导:
①适当锻炼,增强体质,避免风寒发热。
②病人保持
丰富的膳食,多使用纤维素及维生素的食物,预防便秘,加强营养,同时避免
刺激膀胱尿道,引起刺痛。
③家属多安慰患者,加强沟通,提供情感支持,帮
助患者树立信心。
④若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物,及时向患者讲述化疗
的不良反应,避免患者心理恐慌,同时定期复查。
年
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