职业病档案Word格式.docx

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劳保发放记录签收档案内容：

（1）劳保发放签收表（附表4—1）；

附表一用人单位基本情况汇总一览表

单位名称

单位地址

单位邮编

主要产品

建厂时间

行业分类

销售收入（万元）

法人代表

职业卫生负责人

职业卫生机构

联系电话

联系电话

职业卫生管理机构负责人

专职职业卫生

管理人数

兼职职业卫生

在岗职工总数

女工人数

外协人员

接触职业病危害

人数

外协人员数

岗前体检人数

岗中体检人数

离岗体检人数

职业病危害培训

主要负责人、管理人员

取证培训人数

接害人员培训

职业卫生（新、改、扩）建

设项目“三同时”项目数

职业病危害项目

申报（是／否）

职业卫生安全

许可证（是／否）

职业病防治经费

（万元）

职业病人数

疑似职业病

填表时间：

年月日

注：

1）本表记录用人单位基本情况。

每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；

2）行业分类按GB/T4754-2011《国民经济行业分类》进行。

附表1-1职业卫生管理人员一览表

组成

姓名

性别

出生年月

学历

所学专业

所在部门

职务

职称

专/兼职

备注

主要负责人

分管负责人

部门负责人

具体负责人

管理人员

填表时间：

注：

1）本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时应重新填写并及时归档。

附表2-1职业卫生管理制度、操作规程一览表

序号

管理制度、操作规程名称

实施时间

责任部门

一

职业卫生管理制度

1

职业病防治计划和实施方案

2

职业病危害警示与告知制度职

3

职业病危害项目申报制度；

4

职业病防治宣传教育培训制度

5

职业病防护设施维护检修制度

6

职业病防护用品管理制度

7

职业病危害因素监测与评价管理制度

8

建设项目职业卫生“三同时”管理制度

9

劳动者职业健康监护及其档案管理制度

10

职业病危害事故处置与报告制度

11

职业病危害应急救援与管理制度

12

其它职业卫生管理制度

二

岗位职业卫生操作规程

XXX岗位职业卫生操作规程

1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程；

2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但应包括防护设施、个人防护用品操作相关规定，并有一套完整文本（或电子文本）归档保存。

附表2—2职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表

来发文

日期

职业卫生法律、法规、规章

规范、标准、文件名称

编号

发布部门

备注

注：

1）本表记录用人单位职业病防治收集的法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；

2）发布部门：

填写发文机关或企业发文部门。

附表3－1职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表

部门

分布岗位

职业病危害因素

粉尘

接触时间

化学

物理

其他

合计

总计

粉尘危害因素接触人数：

其中（每种粉尘接触人数要列出）：

人数

物理因素

其他因素

化素危害因素接触人数：

其中（每种化学危害因素接触人数要列出）：

名称

物理危害因素接触人数：

其中（每种物理危害因素接触人数要列出）

其他危害因素接触人数：

其中：

（每种其他危害因素接触人数要列出）

注:

1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况；

2）接触时间：

填写每个班接触时间；

合计：

填写一个具体部门（子、分公司或车间）接害情况汇总；

总计：

填写整个企业职业病危害因素接触情况；

其它职业危害因素：

填写生物或放射性（放射源）危害因素名称；

3）本表每年更新一次，人员变化时附人员变动表。

附表3－2产生职业病危害的设备、材料一览表

设备、材料名称

生产或供货单位

用途

主要成分

使用的作业场所

可能产生的职业病危害因素

年使用量

（吨／年）

有无中文说明书

是否设置警示标识

1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料；

2）设备、材料名称按工艺流程顺序或装置或车间填写，先填设备，后填材料。

附表4—1职业病防护设施、应急救援设施配置表

编号

设施

名称

型号

数量

固定资产原值（万元）

使用车间

岗位

生产厂家

启用时间

使用状态

1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，应按工艺流程顺序编号；

2）使用状态填写按正常、异常、停用等状态。

附表4—2职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换记录表

设备、设施名称

所在车间

车间负责人

检修/维护/更换部门

检修/维护/更换负责人

检修/维护/更换时间

检修/维护/更换人

1、检修/维护/更换的原因：

2、采取的措施：

3、检修/维护/更换效果：

验收意见

验收人（签名）：

日期：

1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换情况；

2）本记录由检、维、更实施部门记录，每半年整理归档。

附表5-1职业病危害因素检测和整改一览表

监测

日期

车间

地点（岗位）

危害因素

接触限值

检测结果

结果判定

检测机构

超标点整改验收结论

验收

时间

验收人

1）本表记录用人单位委托有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和用人单位进行的日常监测及整改情况；

2）结果判定：

填写“合格”或“不合格”；

3）检测结果要及时在检测点公示。

附表6-1职业病防护用品发放/更换记录

岗位

（工种）

用品

品名

发放周期（月）

数量

型号

防护类型

发放/更换

领用/更换人

1）本表记录用人单位职业病防护发放、更换情况；

2）发放周期标准，以“月”为单位；

3）防护类型：

可填“毒物”、“粉尘”、“物理”“生物”、“放射”防护用品；

4）在有发放/更换栏中：

如是发放可写“发”，如是更换可写“更”;

5）本记录可设在发放部门，半年整理汇总归档。

附表6—2职业病防护用品检修/维护/更换记录表

1）本表记录用人单位职业病危害防护防护用品的检修、维护与更换情况，可备页供每次使用；

2）本记录由检、维、更实施部门的记录，每半年整理归档。

附表7-1单位主要负责人、职业卫生管理人员及职业病危害严重岗位人员培训证书登记表

人员姓名

职务

培训机构

培训时间

培训内容

发证机构

证书编号

证书有效期

复训（换证）时间

本表记录用人单位主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害严重岗位人员经安监部门职业卫生培训的情况。

附表7—2职业卫生日常培训一览表

培训

时间

培训对象

培训

类别

参加

培训方式

授课人

效果评价

1）本表记录用人单位自行组织的职业卫生日常培训情况；

2）培训对象：

全员、中层、班组长、作业人员；

3）培训类别：

包括岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等；

4）培训方式：

理论培训或实际操作培训。

附表9-1职业健康检查结果汇总表

检查日期

检查机构

体检

应检

实检

检查结果（人数）

复查

结果

正常

疑似

已确诊

禁忌症

其他疾患

1）本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况；

2）体检类别包括：

上岗、在岗、离岗、应急、离岗后医学随访体检；

3）检查机构：

具有卫生行政主管部门认定资质的体检、诊断机构。

附表9—2职业禁忌、职业健康损害、疑似职业病、职业病人处理、安置记录

姓名

性别

出生

年月

车间

工种

（岗位）

接害年限

职业禁忌／职业损害／疑似职业病／职业病名

检查／诊断

机构

处理、安置

情况

处置

时间

1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；

2）处理、安置情况一栏：

指调整的新岗位，诊断、医学观察、治疗、赔付情况；

3）接害年限：

指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；

4）本记录包括建档前职业病病例。

附表10－1建设项目职业卫生“三同时”登记表

建设项目名称

类别

总投资

备案、许可意见书文号

审查机关

预评价报告

审核／备案

防护设施

设计审查

防护设施竣工

验收／备案

1）本表记录用人单位建设项目职业卫生“三同时”执行情况；

2）类别填写：

新建／改建／扩建或技术改造／技术引进。

附表11—1职业卫生安全许可证登记表

有效期限

许可范围

作业场所

发证机关

1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；

2）类别：

初次、变更或延续。

附表11—2职业病危害项目申报登记表

变更原因

受理机关

回执单编号

1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；

初次或变更；

3）变更原因：

只在申报发生变化时填写。

附表12—1职业卫生检查和整改一览表

检查

检查部门

检查人

车间

岗位

存在问题

整改验收

验收结果

本表记录用人单位本单位及职业卫生监督管理部门进的行职业卫生监督检查和整改情况。

附件二劳动者职业健康监护档案

一、档案管理要求

1、劳动者健康监护档案（以下简称“本档案”）应在劳动者进入用人单位从事有毒有害作业时或转岗到有毒有害作业岗位时设立。

2、本档案应一人一档，设专用的档案袋，大小应能装入胸片，放置在专用档案柜；

档案袋正面应有“职业健康监护档案袋”、“编号”、“单位”、“姓名”“建档时间”字样；

档案袋背面应有“内部资料注意保密专人保管”字样；

3、本档案由专人负责管理，将劳动者健康监护资料及时归档，如实填写，不得随意编造和涂改；

4、本档案须长期保存，管理人员应妥善保管，不得随意借阅，无故销毁、遗弃或丢失，要确保劳动者的职业健康隐私权、保密权；

5、劳动者或者其近亲属、劳动者委托代理人、相关的职业卫生监督检查人员查阅、复印本档案，要做好借阅记录；

用人单位不得拒绝，不得提供虚假档案材料；

6、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，要如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签用人单位公章；

7、用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，本档案按照国家档案法律法规的管理规定移交保管；

8、本档案管理人员调离时，必须办好交接手续，交接人双方必须签字；

9、劳动者职业健康监护