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(五)个人史,婚育史、月经史,家族史
1.个人史:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡,应记录死亡原因及年龄;
如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员,可画家系图谱表示。
(六)体格检查
应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,身高及体重(根据专科需要酌情记录),一般情况、皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
书写体格检查应注意:
1.应全面查体,不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要时用图表示。
2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。
3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5.记录准确,用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
(七)专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检查中相应项目不必书写,只写“见专科情况”即可。
专科情况应全面,详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
(八)辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目,如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(九)初步诊断
1.是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
2.书写诊断时,病名要规范,书写要标准。
书写全面,选择好第一诊断,分清主次,顺序排列,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面;
并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
3.诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
有些疾病一时难以明确诊断,可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断,如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等,并应在其下注明可能性较大的疾病名称,如“发热原因待查,肠结核?
”
(十)书写入院记录的医师签名。
入院记录示例
(一)内科入院记录示例
入院记录
姓名:
张×
×
出生地:
济南市历下区
性别:
男职业:
退休干部
年龄:
71岁入院时间:
2010-07-22,9:
00
民族:
汉族记录时间:
2010-07-22,10:
20
婚况:
已婚病史陈述者:
患者本人
主诉:
反复咳嗽3个月,伴咳血、痰中带血半月。
现病史:
患者自今年4月始,无明显诱因的出现咳嗽、无痰或咳吐少量白痰,咳嗽呈刺激性,晨起阵作,自服“阿莫西林”、“复方甘草片”等药后有所缓解。
近1月干咳加剧,半月前受凉后发烧、体温在38℃左右,并出现痰中带血,呈暗红色。
曾在本市×
门诊部诊断为“感冒”,用“青霉素”治疗后症状好转,体温恢复正常。
但停止输液后,上述症状再次加重,并伴有憋闷、气急,遂于今日来我院就诊,门诊CT检查:
左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。
遂以咳嗽收入院治疗。
本次发病以来,精神疲惫,食欲稍差,睡眠欠安,二便正常,体重减轻3.5公斤。
既往史:
平素身体健康。
幼年曾患“流行性腮腺炎”,否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认糖尿病、高血压病史,否认重大外伤及手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史:
生于济南,无长期外地居住史。
吸烟40年,每天25支左右。
少量饮酒。
无工业毒物、粉尘接触史。
无冶游史。
22岁结婚,育有1子1女,家人均身体健康。
母亲于1990年病故,死于乳腺癌。
父亲于1985年死于脑出血。
体格检查
T38℃P90次/分R28次/分BP110/75mmHg
患者老年男性,发育正常,营养稍差,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,右侧锁骨上触及肿大淋巴结,质硬不活动,2×
3厘米大小,无压痛。
头颅无畸形。
眼睑无水肿,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
鼻无畸形,通气良好。
外耳道无脓性分泌物。
口唇稍紫,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部充血。
颈部活动自如,无颈静脉怒张,气管居中。
胸廓对称,双侧呼吸运动对称,节律规则。
触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感,语音震颤对称。
叩诊左胸后侧稍实,右胸呈过清音。
听诊左肺呼吸音减弱,并闻及少量干、湿性罗音。
心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围较弥散,未触及细震颤。
心界无增大,心率90次/分,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软,全腹无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未触及。
移动性浊音(―)。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,有杵状指,双下肢无凹陷性水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
2010-07-21血常规:
白细胞10×
109/L,中性78%,血红蛋白146g/L,血小板295×
109/L。
2010-07-22胸部CT:
初步诊断:
原发性支气管肺癌
王×
(二)外科入院记录示例
李×
山东省泰安市
女职业:
职员
28岁入院时间:
2010-10-08,10:
10
40
转移性右下腹疼痛8小时。
患者今天凌晨2时无明显诱因出现上腹部、脐周疼痛,6小时后,疼痛转移并固定于右下腹,伴有发热、恶心、呕吐等不适,体温最高达38.5℃左右,呕吐物为胃内容物,今晨腹泻一次。
为求系统治疗,今日来我院,门诊以“急性阑尾炎”收入我病区。
现患者右下腹疼痛,发热,恶心,无呕吐,今晨未进饮食,眠可,小便调。
既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史。
否认药物、食物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史:
生于原籍,现居济南,居住及工作条件可,否认外地久居史及疫区接触史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。
否认烟酒嗜好。
月经15
2010-09-22,量中等,无痛经。
25岁结婚,未生育,配偶健康。
父母健在,否认家族遗传病史。
T38.2℃P82次/分R20次/分Bp130/90mmHg
青年女性,神志清,痛苦貌,发育正常,营养良好,自主体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形,无异常分泌物。
口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。
颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。
胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心前区无隆起,心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣音区未及闻病理性杂音。
腹部检查见专科检查。
脊柱四肢无畸形,活动自如。
腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科检查:
腹部平坦,腹式呼吸存在,未及肠型及蠕动波,腹壁无静脉怒张。
腹肌软,腹部未及包块,右下腹麦氏点压痛、反跳痛,结肠充气试验阳性,闭孔内肌试验阳性,腰大肌试验阴性。
肝脾肋下未及,墨菲征阴性,肝区及双肾区无叩击痛。
腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音2~3次/分。
2010-10-08血常规:
WBC14.4×
109/L,NEUT85%,LY11%(×
医院,检查编号222)
2010-10-08尿常规:
未见异常
2010-10-08腹部平片:
盲肠肠管扩张,未见明显气液平面
急性阑尾炎
(三)妇科入院记录示例
山东省潍坊市
工人
46岁入院时间:
2010-07-27,11:
50
2010-07-27,15:
阴道不规则流血3月余。
患者近两年月经不规律,2~3个月1行,经期7~14天,量多,色紫黯,夹血块,伴小腹疼痛。
曾用“黄体酮”治疗。
今年1月因阴道不规则出血1个月在当地医院行“诊断性刮宫术”,病理诊断:
“子宫内膜简单性增生”,术后未治疗。
末次月经3月26日,10天干净。
2010年4月15日复出现阴道流血,量多,后渐少,色黯红,伴小腹疼痛,自服“断血流”、“妇科调经片”治疗,阴道流血仍时多时少,量多时日用卫生巾6片,少时日用卫生巾2片。
门诊以“崩漏”收入院。
入院症见:
阴道流血量中等,日用卫生巾4片,色紫黯,有血块,小腹疼痛,头晕乏力,动则心悸,无恶心、呕吐,纳眠可,二便调。
既往体健,无出血性疾病及贫血史,无肝炎、结核等传染病史,无药物及食物过敏史,无外伤及输血史,曾行诊断性刮宫术。
预防接种史不详。
生于本地,无外地长期居住史,无烟酒嗜好,无毒物、放射性物质接触史。
月经14
2010-03-26,量中等,色暗红,无血块,经期无明显不适。
近两年月经不规律。
平素白带较多,无臭味,外阴不痒。
24岁结婚,G1P1L1,安全套避孕,丈夫及其孩子身体健康。
父母健在,否认家族遗传病史。
体格检查
T36.3℃P80次/分R20次/分BP118/70mmHg
中年女性,一般情况尚可,发育正常,贫血貌,营养中等,自主体位,查体合作。
皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无异常,毛发分布均匀,色黑。
睑结膜色淡,巩膜无黄染。
口唇色淡白,牙龈、颊粘膜无出血,咽部无充血,两侧扁桃体不肿大。
颈部柔软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称,乳房发育正常,双侧乳房未触及包块。
两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心浊音界正常,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形。
腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况:
外阴发育正常,有血迹,无特殊气味,阴道通畅,少量暗红色血来自宫腔,宫颈光滑。
双合诊子宫前位,正常大小,活动可,无压痛。
双附件区未扪及异常。
2010-07-27血常规:
Hb82g/L,RBC2.97×
1012/L,WBC7.8×
109/L,PLT217×
2010-07-27凝血四项:
无异常。
2010-07-27尿妊娠试验:
阴性。
2010-07-27B超:
子宫附件无异常,子宫内膜厚度0.9cm。
1.功能失调性子宫出血(无排卵性)
2.继发性贫血(中度)
(四)儿科入院记录示例
山东省济南市
男入院时间:
2010-10-8,10:
30
4岁2个月记录时间:
2010-10-8,11:
汉病史陈述者:
患儿母亲
家长姓名:
联系方式:
12345678
咳嗽6天,加重伴发热2天。
患儿6天前到动物园游玩时不慎受凉,随即开始咳嗽,单声偶作,痰少不会咯,伴鼻塞、流涕,不发热,于社区医院诊断为“急性上呼吸道感染”,予“新博林”、“通宣理肺颗粒”等药物治疗4天,鼻塞缓解,仍稍流涕,咳嗽、有痰。
昨日患儿玩耍过度,汗出后不慎又受凉,咳嗽加重,有痰不会咯,并出现发热,体温最高39℃,家长予“泰诺林”口服,热暂退,又复升,遂于今日来我院门诊就诊,查血常规示:
WBC14.0×
109/L,N66.2%;
胸部正位片示:
双肺纹理增多。
门诊以“急性支气管炎”收入院。
咳嗽阵作,夜间稍重,咳声重浊,有痰不会咯,无喘憋气促,发热,无鼻塞,稍流黄涕,无头痛头晕,无咽痒咽痛,无恶心呕吐,纳欠佳,眠尚安,二便调。
否认既往有重大病史,否认手术、外伤及输血史,否认肝炎、结核等传染病接触史,否认食物、药物及其他过敏史。
按计划免疫接种疫苗,接种后无不良反应。
个人史、家族史:
出生并成长于山东济南,第一胎第一产,足月剖宫产,出生体重3.2kg,出生情况良好,母乳喂养,4个月加辅食。
3个月抬头,6个月独坐,7个月会爬,8个月会叫“爸爸、妈妈”,10个月独站,1岁1个月独行。
父母体健,否认家族遗传病史。
T38.6℃P110次/分R24次/分W17.5kg
患儿男性学龄前儿童,发育正常,营养良好,神志清楚,精神一般,面色红,自动体位,查体合作。
周身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小形态正常,发黑匀布,双侧瞳孔正大正圆,直径约2mm,对光反射灵敏,耳鼻未见异常,口唇无紫绀,咽部充血,双侧扁桃体II°
肿大,舌边尖红,苔薄黄。
颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称,三凹征(—),听诊双肺呼吸音粗,可闻及散在干啰音。
心界正常,心率110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
肾区无叩击痛。
脊柱、四肢无畸形,活动正常。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,脑膜刺激征未引出。
前后二阴无异常。
辅助检查:
2010-10-8血常规示:
WBC14.0×
109/LN66.2%
2010-10-8胸部正位片示:
急性支气管炎
宋×
再次或多次入院记录书写要求及格式
一、再次或多次入院记录书写要求
(一)再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
(二)在患者入院后24小时内由经治医师完成。
(三)要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
(四)既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注明“参阅前病历”。
(五)如因新发疾病而再次住院,则需按入院记录的要求及格式书写。
并将过去的住院诊断列入既往史中。
二、再次或多次入院记录格式
第×
次入院记录
出生地:
职业:
入院时间:
记录时间:
病史陈述者:
疾病名称
医师签名
三、再次或多次入院记录示例(内科)
第二次入院记录
陈×
出生地:
济南市历城区
男职业:
工人
35岁入院日期:
2010-07-23,9:
汉记录日期:
2010-07-23,10:
己婚病史陈述人:
乏力、心慌2年,加重10天。
因乏力、心慌1年,又下肢散在出血点10天,以“慢性再生障碍性贫血”于2009年8月12日第1次住院。
当时检查血常规:
白细胞2.5×
109/L,中性35%,血红蛋白55g/L,血小板31×
109/L,患者面色萎黄,口唇淡白,齿龈出血、鼻出血。
入院后经输血、止血、康力龙及肾气丸等药物治疗,病情稳定后,于2009年9月18日出院。
患者上次出院后,一直服用中药“再障生血片”及“康力龙”,一般情况尚好,可从事轻度体力劳动,但剧烈运动或爬楼时可出现心慌、气短等症状。
于2010年5月乏力、头晕加重,活动后时常感心慌、气短,在门诊输血后症状缓解。
10天前上述症状进一步加重,并出现鼻衄不止,遂于今日来我院住院治疗。
本次发病以来,精神差,饮食正常,入睡困难,大便溏薄、体重稳定。
平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,无手术外伤史,有输血史。
生于济南。
不吸烟,少量饮酒。
25岁结婚,配偶健在,有1子体健。
父亲于2001年患“糖尿病”,无家族遗传病史。
体格检查:
T36.5℃ P120次/分R28次/分BP115/70mmHg
发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。
浅表淋巴结未触及肿大。
两眼睑无水肿,结膜苍白,双侧瞳孔等大,对光反射存在。
耳、鼻无异常,口唇淡白,颈静脉充盈,胸廓对称,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心率120次/分,心律整。
腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋未及,移动性浊音阴性。
肛门、直肠及外生殖器未查,脊柱正常,两下肢皮下散在瘀斑,新旧不一。
生理反射正常存在,病理反射未引出。
109/L,中性32%,血红蛋白55g/L,血小板31×
2010-07-22胸部正侧位片:
双肺纹理增多、紊乱。
再生障碍性贫血
24小时内入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录书写要求
1.患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
2.在患者出院后24小时内完成。
由执业医师书写。
3.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
4.如已书写完入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5.患者入院超过8小时出院者,则要在规定时间内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式
24小时内入出院记录
职业:
入院时间:
出院时间:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
医师签名
三、24小时内入出院记录示例(外科)
24小时内入出院记录
蔡×
女入院时间:
2010-07-09,10:
57岁出院时间:
2010-07-09,16:
右上腹疼痛反复发作3年余。
患者近3年来饱餐、进食油腻食物后反复发生右上腹绞痛,症状时轻时重,偶有右肩背部放射痛,夜间痛甚,于当地医院就诊,行B超检查示:
“胆囊结石”,给予“消炎利胆片”等中成药口服,效果不佳。
为求系统治疗,今日来我院,门诊以“胆囊结石”收入我病区。
患者偶有右上腹绞痛,无发热,无恶心、呕吐,饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显,眠可,二便调。
查体:
T36.9℃,P68次/分,R19次/分,Bp125/90mmHg。
神志清,精神可。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。
心肺听诊未及异常。
腹部略膨隆,无肠型及蠕动波,腹肌软,全腹无明显压痛、反跳痛,墨菲征阴性,肝区无叩击痛。
肝脾肋下未及。
脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
B超示:
胆囊结石并胆囊炎。
胆囊结石并胆囊炎
患者入院后,完善相关辅助检查,排除手术禁忌,并给与抗感染等对症治疗。
因患者个人原因,不能继续住院治疗,要求出院。
出院后可能出现的情况已向患者及家属交代,患者及家属均表示理解,并在自动出院申请书上签字。
现患者偶有右上腹绞痛,无发热,无恶心、呕吐,饱餐及进食油腻后上腹部绞痛明显,眠可,二便调。
1.清淡饮食,调畅情志;
2.出院后继续给予消炎利胆药物(自备);
3.择期手术;
4.如出现剧烈腹痛、高热、黄疸等情况,及时就诊;
5.随诊。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
一、24小时内入院死亡记录书写要求
(一)患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治执业医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院
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