医务科精细化管理系统研究细则Word文档格式.docx

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七、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论，提出处理意见，必要时提交院医疗质量管理委员会。

八、负责组织院内重大抢救及院内急会诊工作。

九、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。

病案信息科工作职责

一、充分利用医院病案信息和统计资料，为院领导决策提供依据，为临床、医技等科室提供信息反馈。

二、负责编制各种卫生统计报表，负责医疗质量、效率、效益等统计分析工作。

三、负责住院病案的回收、整理、装订、借阅、复印和保管工作。

发生医疗争议时，根据需要按规定程序进行病历封存保管。

四、负责统计数据、病案内容的保密工作，维护医院利益，保护患者隐私。

五、负责单病种质量控制的统计反馈工作。

六、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。

医务科档案管理及文件归档分类工作细则

为使我院医务科文件档案整理工作规范化、科学化，把具有保存价值的有关文件资料收集齐全、及时归档，减少盲目性和随意性，提高档案整理的质量，以适应机关各种工作的需要，根据我处的实际，特制定宁阳县第一人民医院医务科文件归档范围及保管期限。

一、永　久

1、我院全体会议、办公会议记录、决定、决议、工作报告、讨论通过的文件；

省、市两级卫生行政主管部门的正式文件。

2、省、市政府的方针政策性、法规性及卫生行政主管部门的重要政务问题的文件材料。

3、医务科调查研究形成的重要的、典型的、系统的文件材料。

4、我院组织机构沿革、大事记及反映重要活动的材料。

5、医务科目标年度分解、目标完成总结。

6、医务科审批事项、取消事项及临床科室工作的请示、总结。

7、医务科参与制订、执行的院级规范性文件。

8、省、市两级卫生行政主管部门颁发的，针对我院并要贯彻执行的指示、决定、规定、通知等重要文件。

9、医务科的请示与院领导的批复。

10、我院对违反规定的有关人员处分材料，及处分决定。

11、医务科财务、物资、档案等交接凭证。

12、医务科工作的请示、报告、计划、总结、往来文件、医疗质量简报与有关单位签定的合同、协议等文件材料。

13、有院领导重要批示和处理结果的，并产生了重大影响及院内突发性事件的有关材料。

备注：

就某一问题的请示所下批复，归档时批复在前请示在后的顺序排列

二、定　期

1、院内一般的参阅材料、调研报告、信息、简报、通报。

2、医务科进行医疗质量检查及评分材料。

3、临床科室的请示、报告等以及答复各临床科室申请的一般材料。

4、给各临床科室下发的各项通知、总结、表彰。

5、各科室新技术新项目申请材料及获奖名录。

6、一般患者来信、来访办理答复材料。

7、各临床科室报送的备案性文件材料。

8、医务科参与各项会议的会议记录。

申报“医疗新技术”流程

一、本流程依据山东省卫生厅《山东省医疗技术临床应用准入管理办法》、山东省卫生监督所《申请医疗技术临床应用准入须知》，并结合本院实际情况制定。

二、“新技术”即指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：

（一）使用新试剂的诊断项目；

（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

（三）创伤性的诊断和治疗项目；

（四）生物基因诊断和治疗项目；

（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（六）组织、器官移植技术项目；

（七）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

“专项技术”即指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床用的现有技术项目。

专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由山东省卫生厅公布。

三、我院“新技术临床试用准入”申报流程：

1、相关科室将拟申请“新技术临床试用准入”事宜填写“宁阳县第一人民医院新技术新项目审批备案表”，报告医务科登记备案。

2、通过审核批准后，相关科室填写《宁阳县第一人民医院新技术新项目申报表》上各项内容。

3、相关科室拟写可行性研究报告（主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其它支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容）。

4、相关科室提供国内外有关该项技术研究和试用情况的检索报告和技术资料（可在图书室办理）。

5、相关科室提供“新技术”所涉及的医疗器械、药品的相应批准文件。

6、医务科对上述材料进行审核，并送交院长签名，院办盖章。

新技术、新项目申请流程

病历质量考核细则

我院在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间――行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》（试行），规范住院病历的书写，在对原“29个位点考核办法”的基础上相应增加细则内容及4个考核位点（33位点），具体如下：

一、时间程序：

考核10个位点

（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。

1、危重患者入住（转入）时即刻诊视。

2、一般病患者必须在入住（转入）1小时内首次诊视。

（二）首次医嘱开列时间。

1、病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施。

2、病重患者入住（转入）10分钟内有初步处理意见。

3、一般病患者入住（转入）2小时内有处理医嘱。

（三）查房时间。

1、一级、二级、三级医生平时查看某一病员的具体时间必须记录清楚。

2、二级医师在接到通知后，应迅速到床旁查看病人，并做出初步诊疗指示。

3、三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做出明确诊疗指示。

（四）医嘱修改时间。

（五）医嘱执行时间。

1、需立即执行的医嘱应在医嘱开出后立即核实、执行。

2、新入院（转入）患者，病情危重的应医护密切配合，立即实施救治，一般病患者在医嘱开出时间后30分钟内已有医嘱的初步执行。

3、有特殊要求的医嘱按照要求执行。

静脉用药以输液单为考核依据，口服药物以病历记载时间核查，治疗性操作以相关登记本为依据。

（六）病程记录时间。

指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。

（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。

（八）抢救、应急处理的准确时间。

（九）上级医师诊视时间。

应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。

（十）病人享有病情知情权。

1、应有与病人或家属沟通的记录，并要求在首次病程记录后对患者的诊断、治疗意向以及需要患方配合的事项有书面交待，并有患方签字及签字时间认可。

2、治疗方案告知时，应尽可能设计提供多个治疗方案让患者及家属（或患者委托人）选择。

医师着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。

特殊情况下在患方选择治疗方案后应有签字为据。

3、严格执行医院《关于对侵入性检查、治疗必须签同意书的规定》。

4、输血者认真填写《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》附于病历，填《用血申请单》、《输血不良反应记录》返输血科，输血前按规定必须检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查。

以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

二、行为程序：

考核23个位点

（一）医嘱部分：

5个位点

1、开列时间及签名确切清楚。

无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方。

2、医嘱符合治疗原则。

3、符合书写规范：

①医嘱用汉字或拉丁文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作，药名和特殊操作名称不得任意简化，不得用化学分子式开列医嘱；

②长期医嘱应按下列顺序写出：

护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；

③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度；

两种以上药物组成一项医嘱，如停用其中一种药物时，应停止全项医嘱然后重开。

4、医嘱不得涂改：

某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱“取消”不得超过2处；

如为已处理的长期医嘱，则需另开停止医嘱，并与护士取得联系。

5、执行人及执行时间确切清楚：

护士在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开列的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。

（二）病程记录部分：

18个位点

1、首次病程须记录主要症状。

包括：

主诉、主要病史及既往主要疾病史。

2、首次病程须记录主要体征。

生命体征、重要器官及系统体征（含：

头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。

3、首次病程须记录初步诊断，罗列诊断依据，提出最为可能的主要鉴别诊断并分析。

有两个及两个以上诊断时，诊断依据分开罗列，对于诊断不清的可以记录为“疑诊讨论”。

4、首次病程须明确记录诊疗计划。

治疗原则、需要完善何种检查等。

5、首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院8小时内完成，无署名记录不合格。

6、病程记录每周须有科主任（或三级医师）查房分析意见至少1次。

内容包括：

对病史的追述、体检补充、实验资料分析、诊断分析及补充、对诊疗工作的具体意见、对预后的评估及与患方的沟通等，不能用“×

×

主任随同（陪同、同）查房”、“同意目前诊断（治疗）”、“无特殊指示”等不妥当的表述。

7、病程记录每周须记录主治医师查房分析意见至少2次，首次主治医师查房记录应在患者入院48小时内完成，记录内容同上述。

一次病程记录不得书写多位上级医师查房，例如“今日上午9时10分，张×

主任、李×

副主任医师、王×

主治医师查房”等，若有多位上级医师查房意见，应书写为“临床病例讨论记录”。

8、病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。

9、病程记录要反映诊疗措施、用药疗效分析、会诊意见落实等。

（另查药物是否合理应用）。

10、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。

11、病程记录必须有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。

12、按时程要求记录：

①病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录），每天至少一次；

病重患者，至少2天记录一次病程记录；

病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。

②经治医师发生变更时有交接班记录，交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师接班后24小时内完成。

③对住院时间长的每月应由经治医师完成阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

④急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。

此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。

⑤手术病人应有科术前小结（病情较重或手术难度大的应有术前讨论记录）、麻醉记录、手术护理记录，并在患者术后即时完成术后首次病程记录，24小时内由术者（或一助）完成手术记录。

13、诊断术语以ICD编码为据规范使用。

14、出院记录不得涂改或有漏项。

出院记录（死亡记录）应当在患者出院（死亡）后24小时内完成。

死亡病例的“抢救记录”由当时在班医师在抢救结束后6小时内据实补记完成，并注明“某时某分据实补记”字样。

死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，由经治医师完成记录，死亡病例必须有患方签字认可的“死亡确认书”、“尸解建议书”。

15、有与病人及家属沟通的记录。

①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施。

②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应有患方签字的病情知情记录；

③有创操作告知：

体现在有创操作同意书，告知签字时间必须在有创操作实施之前。

④特殊、高危检查告知：

主要是指技术本身有高风险，检查手段的采取本身可能危及病人生命；

在检查或运送过程中可能发生生命危险；

检查收费较为昂贵；

特殊、高危检查前应有告知，告知应记录在《特殊检查同意书》。

⑤贵重药品告知：

告知签字时间必须在药品使用之前。

需进行告知的贵重药品暂定为：

a单剂量超过100元的营养类、维生素类和免疫增强类药物；

b每天超过200元的单个抗生素类药品；

c日均费用超过500元的专科用药。

告知时间及内容记载在病程记录中。

以上告知除需写明告知时间外，还必需记录告知内容和对象，并由患方权利人以书面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿，同时在病程记录或相应医疗文书上签名确认。

16、患方拒绝接受诊疗的记录（有两种情况）：

①一是患方拒绝诊疗，并签字。

记录中需写明拒绝接受诊疗的项目、原因分析、谈话医护人员姓名（最好2-3人）、技术职称、岗位职务、参与谈话的患方权利人姓名、与患者关系、谈话时间、地点，进行该项诊疗的好处，不接受治疗的后果分析，患方权利人的意思表示，要由患方权利人写明“不接受治疗”并签字。

签字时应注意患方签字人身份的合法性和意见的确切性。

②二是患方拒绝诊疗，同时拒绝签字。

这种情况下，在进行以上谈话的同时注意拒不签字的证据收集，最好请在场的其他患者签字作证。

17、实施出院病人医嘱知晓签字制度。

出院时必须让病人明白出院医嘱，并有病人的认可签字。

18、诊断疾病分清主次顺序排列，主要疾病排列于最前，并发症排列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。

诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。

对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”。

不能明确的可写“初步诊断”；

入院后经过多方检查，诊断有误者在住院病历“入院诊断”的下方用红笔添加“修正诊断”。

它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同〔医院病历应有统一规格，病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。

不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（含抢救记录）等〕。

病历文书书写规范要求

一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。

各种记录均应注明年月日，记录人签全名。

门诊病历由医师填好一般项目，

书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。

有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院录。

三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历20份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。

产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。

七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的。

凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。

一般病员2—3天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；

慢性病员至少每周记录一次。

八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详

细记录。

九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细填写。

十、医师轮换时，应填写交接记录。

十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。

十二、出院记录于病员出院前完成。

内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。

死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。

上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历都要讨论，应做详细记录。

十三、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

十四、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

十五、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。

其他报告单另用纸粘贴。

十六、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

外来人员进修流程

第一条获取《进修申请表》、《宁阳县第一人民医院进修生登记表》，可来我院医务科索取；

第二条《进修申请表》、《宁阳县第一人民医院进修生登记表》如实填写完毕后请盖选送单位公章送或寄至我院医务科收；

第三条等候录取；

第四条接到我院医务科通知后，到医务科报到，报到时准备好身份证、《学历证明》、职称证、医生持《执业医师资格证书》和《执业医师执业证书》、助理医师持《助理医师资格证书》和《助理医师执业证书》，各交复印件一份，一寸免冠照片两张，办理相关手续（制作进修医师胸牌、发放医师进修手册）；

第五条来我院进修无须交纳进修费，但需交纳进修押金，进修押金在进修医师结束进修时，若无违规行为，则全额退还；

第六条至相关科室报到；

第七条原则上不接收私营医院、私营诊所医师前来进修；

因口腔科、皮肤科专业特殊，原则上不接收本地进修人员，如有特殊情况，须报请院领导批示方可执行。

医师外出进修流程

第一条外出进修条件：

毕业后在医院业务岗位连续工作五年以上；

为人正派，爱岗敬业，治学严谨，具有强烈的事业心和团队精神；

原则上年龄在40岁以下；

科室工作需要。

第二条选派方式以个人申请、科室推荐、医院审批相结合。

申请者按规定提交《外出进修申请表》，结合科室上报的《年度人员培训计划表》，经医务科审核批准后实施，所有进修事宜由医务科统一办理，国外进修需经院长办公会研究通过。

第三条医院将坚持“优秀人才优先培养、重点人才重点培养、紧缺人才抓紧培养”的原则；

进修内容应符合科室业务工作需要，特别是科室某些空白和薄弱专业。

为合理选派进修人员，一般情况下三年之内不得重复申请。

第四条外出进修人员，必须按进修计划完成学习任务，进修期为半年以上者，要将一篇论文（或进修总结）、一份今后开展工作设想及进修单位的鉴定交到医务科作为业务考核依据装入业绩档案。

进修结束后要到医务科填写《进修人员情况登记表》，原则上要求进修人员回院后当年度至少开展一项新技术，至少举办一次进修专题讲座。

第五条外出进修人员必须严格遵守进修单位的各项规章制度，有事请假要经过进修单位批准，并征求本单位同意。

第六条进修人员的差旅费、补助费，按财务规定执行。

全院会诊实施细则

第一条疑难病例或者重危患者，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由申请科室主任提出，医务科同意并确定会诊时间及人员。

非紧急情况，应提前一天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。

全院会诊一般由分管院长主持，医务科参加，主管医师报告病历、做好讨论记录并认真执行确定的诊疗方案。

第二条应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，必要时向本科上级医师汇报。

遇危重患者，应邀医师应随访会诊意见实施结果。

第三条会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。

全院急诊会诊流程

全院死亡病例讨论细则

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。

讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。

不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

卫生强基工程实施细则

第一条对帮扶医院的人员支持。

我院根据接受帮扶单位实际，每年向定点帮扶乡镇卫生院派驻至少2名具有中级以上技术职称的医师全年驻点服务，培养2-3名业务技术骨干，有针对性地推广6项以上适宜卫生技术，帮助建立健全医疗服务规章制度和操作规范，提高乡镇卫生院对农村常见病、多发病的诊疗服务能力。

每批帮扶人员工作周期由双方医疗机构协商确定。

第二条对帮扶医院人员培训和技术支持。

加强对帮扶医院人员培训，2010年底前为每个帮扶医院培训2名全科医师（含中医医师）、2名社区护士、1名公共卫生医师，为每个帮扶医院培训1名全科医师、1名社区护士，所有帮扶医院医疗人员逐步达到相应岗位执业要求。

第三条实施适宜卫生技术推广工程，今后3年每年向帮扶医院筛选推广20项技术成熟、安全有效、操作简单、费用低廉的适宜卫生技术。

医院突发公共卫生事件应急预案

为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作，保障广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，制定本预案。

一、总则

1．预案所称突发公共卫生事件（以下简称突发事件）是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。

2．本预案是根据国家、省、市《非典疫情突发应急处置预案》等规章制度制定的。

在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。

3．结合整合卫生资源，无条件服从上级卫生行政主管部门的调动和安排。

4．突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。

5．医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列入本年度财务预算。

用于组织开展防治突发事件