支气管扩张药历Word格式.docx

支气管扩张药历Word格式.docx

《支气管扩张药历Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管扩张药历Word格式.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。

查体：

T:

.36.5℃P:

100次/分R:

25次/分BP:

109/71mmHg。

患者营养良好，正常面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心浊音界扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，双下肢未见水肿。

辅助检查：

（2015.10.8）胸部CT：

1.支气管炎、肺气肿；

2.支气管扩张合并肺部炎症；

3.心影增大；

4.双侧胸腔积液（少量）；

5.双侧胸膜局限性增厚。

头颅平扫（2015.10.8）示：

左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。

B型钠尿肽前体（PRO-BNP）（2015.10.20）：

8940ng/L↑。

既往病史：

既往用药史：

多索茶碱片、桉柠蒎胶囊、左氧氟沙星注射液（具体用量不详）

家族史：

父母已故，死因不详，2哥3弟1姐1妹，均体健。

否认家族遗传病，家族传染病。

过敏史：

否认食物、药物过敏史。

药物不良反应及处置史：

未发生药物不良反应。

入院诊断及主要诊断要点：

1.支气管扩张并感染

2.

型呼吸衰竭

3.冠心病心功能不全心功能

级

诊断要点：

a.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天”为主诉入院，“冠心病”史一年。

b.查体：

听力粗试障碍，肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

c.（2015.10.8）胸部CT：

3.心影增大；

5.双侧胸膜局限性增厚；

左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑；

B型钠尿肽前体（PRO-BNP）（2015.10.20）：

出院诊断：

初始治疗方案：

用药目的

药物名称及用法用量

抗感染

左氧氟沙星氯化钠0.6ivgttqd

头孢他啶2.0+InjNS100mlivgttq8h

祛痰

氨溴索针30mg+生理盐水液20mlivtid

平喘

多索茶碱针0.2+InjNS100mlivgttq12h

支气管扩张

沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入tid

强心利尿

去乙酰毛花苷针0.4iv

呋塞米针20mgiv

初始治疗方案分析：

1.患者女性，57岁，20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转。

入院后完善相关检查，暂给予抗感染、扩张支气管、平喘，强心利尿治疗。

2.抗感染：

根据《支气管扩张症诊治专家共识》，支气管扩张患者出现急性加重合并局部症状恶化（咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血）或出现发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。

急性加重一般是定植菌引起，最常分离出的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。

应当评估患者支气管细菌定植情况，根据有无铜绿假单胞菌感染的风险选择抗菌药物。

根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：

1.最近住院史；

2.经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；

3.病情严重（FEV1<

30%预计值）；

4.既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；

5.有结构性肺病（如支气管扩张）；

6.使用糖皮质激素者。

该患者支气管扩张，近3个月使用抗菌药物，满足两条，有铜绿假单胞菌感染因素。

根据《支气管扩张症诊治专家共识》，有铜绿假单胞菌感染因素的患者，应使用具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类、喹诺酮类、可单独应用或联合应用。

医师初始经验性使用头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗，使用合理。

3.扩张支气管、平喘：

支气管扩张症患者常常合并气道阻塞和气道高反应性，因此常常使用支气管扩张剂。

初始使用沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，能够互为增强支气管扩张疗效。

但是治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对支气管扩张剂的反应性，从而指导用药。

在首个支气管扩张全球性专业指南—英国胸科协会公布的《非囊性纤维化支气管扩张指南》中，不推荐常规使用甲基黄嘌呤类药物。

而患者使用的多索茶碱，属于甲基黄嘌呤类衍生物，指南中并不推荐使用，其在支气管扩张中的使用也存在争议。

4.祛痰：

支气管扩张症患者气道内持续存在化脓性炎症，促进痰液排出、保持气道畅通是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。

氨溴索可以促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，减少和断裂痰液中的粘多糖纤维，使痰液黏度降低，痰液变薄；

还可促进肺表面活性物质的分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。

5.强心利尿：

患者冠心病史一年，心功能

级，建议在强心利尿的基础上，加上扩张血管、抗血小板聚集的药物，如硝酸酯类，阿司匹林等。

初始药物治疗方案监护计划：

1.尽早取痰、血培养，明确病原菌；

2.用药后及时复查血常规、PCT、CRP等相关感染性指标；

3.建议患者使用左氧氟沙星治疗时，应避免过度阳光曝晒或接触人工紫外线。

为避免结晶尿的发生多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上；

4.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》指出，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。

吸药后应及时用清水含漱口咽部。

5.作为初始治疗，吸入速效β2受体激动剂应按需用药，不必定时给药。

警惕可能出现骨骼肌轻微震颤现象及心率加快，密切监测患者心率。

主要治疗药物：

用药时间

左氧氟沙星针0.6g，ivgtt，qd

10.20-10.26

头孢他啶2.0g+生理盐水液100ml，ivgtt，q8h

10.20-11.6

阿米卡星+生理盐水液100ml，ivgtt，q8h

10.27-11.6

氨溴索针30mg+生理盐水液20ml，iv，tid

多索茶碱针0.2+InjNS100mlivgtt.q12h

10.20-10.28

孟鲁司特10mg，po，qn

10.26-11.6

10.20-10.21

沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg+布地奈德混悬液1mg雾化吸入tid

10.22

异丙托溴铵0.5mg+布地奈德混悬液1mg雾化吸入tid

10.23-11.6

甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+InjNS10ml，iv，q12h

10.24-11.6

强心

地高辛片0.125gpoqd

10.20-10.23

利尿

呋塞米针20mgivqd

呋塞米片20mgpoqd

螺内酯片40mgpobid

10.30-11.6

抗血小板聚集

阿司匹林肠溶片

调脂

阿托伐他汀

扩张血管

单硝酸异山梨片

补充电解质

氯化钾缓释片1gpotid

呼吸兴奋

洛贝林3mg+20mlNSivgtt

尼可刹米0.375g+500mlNSivgtt

洛贝林12mg+500mlNSivgtt

尼可刹米1.5g+500mlNSivgtt

10.21-10.31

11.1-11.6

药物治疗日志

2015年10月20日

患者以“反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天”为主诉入院，入院初步诊断为1.支气管扩张并感染2.

型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全心功能

胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

诊疗经过：

暂给予左氧氟沙星（0.6，qd），头孢他啶（2.0，q8h）静脉点滴抗感染治疗，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花苷、呋塞米改善心功能。

分析与监护：

左氧氟沙星联合头孢他啶能覆盖支气管扩张感染病原菌，初始抗感染治疗合理。

2015年10月21日

咳嗽、咳黄痰、胸闷症状减轻，仍头晕、头痛，睡眠差。

T.36.2℃，P.88次/分，R.22次/分，神志清，双肺可闻及干湿性啰音。

辅助检查：

血气分析示：

PCO272mmHg↑PO274mmHg

血沉：

30nm/h↑；

心电图：

窦性心动过速；

肺型P波；

左心室高电压，考虑左心室肥大

建议患者使用呼吸机辅助呼吸，患者因家庭贫困，拒绝使用，给予呼吸兴奋剂洛贝林与尼可刹米。

注意检测感染指标，根据痰培养结果调整抗生素治疗。

大部分呼吸兴奋剂的兴奋呼吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，应密切观察患者是否有不安及自口周开始的颤抖、瘙痒、呕吐、潮红等症状。

呼吸兴奋剂用量超过3天，可能会导致呼吸肌麻痹，加重呼吸困难，故再次与患者沟通使用呼吸机辅助呼吸的必要性，患者未采纳。

2015年10月22日

咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。

T.36.7℃，P.80次/分，R.20次/分，神志清，双肺音粗，可闻及干湿性啰音。

血气分析：

PCO265mmHg↑PO2110mmHg↑

痰涂片：

E<

10，W>

25，镜检可见革兰氏阴性杆菌；

胸部CT：

1.双侧甲状腺肿大，建议结合超声；

2.双肺支气管扩张并肺部感染；

3.两肺多发结节，考虑为炎性结节；

4.纵隔淋巴结肿大；

5.心影增大6.双侧胸膜局限性增厚。

彩超：

1.左心大；

2.左室壁运动弥漫性减弱；

3.二尖瓣中度返流；

4.三尖瓣中度返流；

5.左心功能减低。

血常规：

白细胞7.83×

109/L；

N77.00%↑；

红细胞4.15×

1012/L；

HGB123g/L；

血小板280×

10^9/L；

C-反应蛋白：

11.56mg/L↑；

PCT：

<

0.05ng/ml；

30mm/h↑；

痰培养及药敏结果：

检出铜绿假单胞菌

哌拉西林他唑巴坦（S）,头孢吡肟（S），亚胺培南（S），阿米卡星（S），庆大霉素（S），妥布霉素（S），环丙沙星（I）,左氧氟沙星（I）

继续给予左氧氟沙星联合头孢他定抗感染，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花苷、呋塞米改善心功能。

痰培养结果检出铜绿假单胞菌，目前抗感染药物应用合理，继续使用。

患者心功能差，继续检测BNP。

2015年10月24日

T.36.2℃，P.72次/分，R.18次/分，神志清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性啰音。

PCO282mmHg↑PO252mmHg↓；

继续原方案抗感染、强心治疗，患者双肺可闻及大量干湿性啰音，支气管痉挛严重，医师考虑患者心功能

级，给予停用β2受体激动剂沙丁胺醇，加用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg，qd），并给与补充钙预防不良反应。

沙丁胺醇属于β2受体激动剂，对β1受体作用甚微，其心脏毒性在一般治疗量时，十分少见，但因患者心功能

级，建议暂时停用β2受体激动剂，等患者心功能改善后继续使用。

医师调整方案合理。

2015年10月27日

咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，腹胀，饮食差，睡眠差，大小便正常。

T.36.8℃，P.92次/分，R.23次/分，神志清，精神可，双肺可闻及大量干性啰音。

再两次痰培养及药敏结果：

患者冠心病可能，请心内一王主任会诊，考虑：

1.扩张性心肌病心功能不全2.COPD肺部感染

型呼吸衰竭。

建议给予强心、利尿治疗。

平衡出入水量。

遵会诊意见，继续强心利尿改善心功能，目前诊断1.支气管扩张并肺部感染2.

型呼吸衰竭3.扩张性心肌病心功能不全心功能

级。

患者冠心病，给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、单硝酸异山梨片抗血小板聚集，调血脂，扩张血管治疗。

继续原方案改善呼吸衰竭症状。

多次痰培养结果显示：

铜绿假单胞菌，临床药师根据药敏结果，考虑患者家庭经济情况困难，建议停用左氧氟沙星，改用敏感的阿米卡星（0.6，qd）与头孢他定（2.0，q8h）联合抗感染，医师采纳建议。

药敏结果显示，患者对左氧氟沙星（I），在联合头孢他定的基础上可以继续使用，但考虑患者家庭情况，且患者年龄57岁，对阿米卡星（S），临床上头孢他定联合阿米卡星抗铜绿假单胞菌感染疗效确切，综合考虑药物经济学，故改用阿米卡星合理。

阿米卡星肾毒性大，应密切监护患者肾功能。

2015年10月29日

咳嗽、咳黄痰症状好转，胸闷、腹胀稍减轻、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便正常。

T.36.4℃，P.88次/分，R.22次/分，神志清，精神可，双肺可闻及大量干性啰音。

白细胞3.04×

109/L↓；

N69.1%；

淋巴细胞0.83×

嗜酸性粒细胞：

0×

嗜碱性粒细胞：

红细胞3.76×

1012/L↓；

HGB110g/L↓；

血红蛋白浓度310g/L↓；

肝功能：

谷丙转氨酶20U/L；

谷草转氨酶23U/L；

总蛋白54.9g/L↓；

白蛋白31.7g/L↓

电解质：

钾3.2mmol/L↓，氯96mmol/L↓

肾功能：

肌酐28μmol/L↓，尿酸110μmol/L↓

BNP:

4510ng/L↑

患者持续吸氧2L/min，继续给予呼吸兴奋剂，并复查血气。

继续原治疗方案抗感染、平喘、化痰治疗；

继续给予地高辛、呋塞米片改善心功能，患者血钾偏低，继续给予口服补钾，预防低血钾引起心律失常。

患者低蛋白血症，免疫力低下，应加强营养支持，患者电解质紊乱，补充钾的同时，继续监测电解质。

白细胞低于正常值，仍然存在感染，继续增加抗生素疗程。

2015年10月31日

T.36.0℃，P.80次/分，R.20次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，双上中肺可闻及大量干性啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。

PCO278mmHg↑,PO276mmHg

钾3.3mmol/L↓，氯93mmol/L↓（10.30）；

钾3.99mmol/L，氯96mmol/L↓（10.31）肾功能：

肌酐39μmol/L↓，尿酸85μmol/L↓（10.30）；

肌酐35μmol/L↓，尿酸85μmol/L↓（10.31）

患者仍然存在电解质紊乱，维持原治疗方案，密切观察患者病情变化。

患者补钾效果不明显，询问患者口服氯化钾情况，发现患者依从性不高，未按时服用，对患者进行用药教育，告知其补钾的必要性，患者表示听从药师建议，规律服用。

2015年11月2日

T.36.8℃，P.84次/分，R.21次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，双上中肺可闻及大量干性啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。

维持原治疗方案，密切观察患者病情变化。

2015年11月4日

咳嗽、咳黄色痰、胸闷症状好转，无腹胀、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便正常。

T.36.8℃，P.84次/分，R.21次/分，神志清，精神可，双侧呼吸音粗，双上中肺可闻及大量干性啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。

PCO267mmHg,PO2149mmHg↑；

2015年11月7日

胸闷、咳嗽较前好转，咳痰颜色为灰白色，睡眠差，饮食差，大小便正常。

T.36.9℃，P.84次/分，R.21次/分，神志清，精神可，双侧呼吸音粗，双肺可闻及少量干性啰音。

患者仍然存在

型呼吸衰竭，患者要求出院，告知其出院注意事项，准予出院。

该患者咳痰为灰白色，肺部闻及少量干性啰音，说明抗生素治疗有效，但仍然存在

型呼吸衰竭，心功能不全，建议出院后继续治疗。

出院带药：

噻托溴铵吸入剂，每日一次，每次一粒。

该患者病情严重，仍然存在呼吸衰竭，心功能不全，存在铜绿假单胞菌定植风险，建议患者出院后，继续抗生素治疗，定期复查，根据病情决定进一步治疗方案。

药物治疗总结

1.完整治疗过程的总结性分析意见：

患者57岁，女性，因反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天”为主诉入院，入院诊断为：

1.支气管扩张合并感染2.

型呼吸衰竭3.心功能不全心功

患者咳黄色黏痰，中性粒细胞百分比为77%，C-反应蛋白偏高，双肺可闻及干湿性啰音，存在感染。

支气管扩张感染病原菌有：

流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，其中常见的是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，因患者咳嗽咳痰严重及合并呼吸衰竭，初始经验性使用头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗，能够覆盖以上所有致病菌，使用合理。

痰培养结果显示铜绿假单胞菌，对阿米卡星敏感，左氧氟沙星中介，头孢噻肟敏感，根据根据《2014年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》，铜绿假单胞菌感染通常需要联合用药，对β内酰胺类、氟喹诺酮类的建议疗程为10-14d，可适当延长，氨基糖苷类由于其肾毒性大，建议疗程不超过1周，故换用阿米卡星后，应密切监测其肾功能。

该患者使用头孢他啶联合左氧氟沙星6天后，病情没有明显好转，药敏结果显示铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星继而使用头孢他啶联合阿米卡星10天，患者咳嗽、咳痰症状有所好转，痰有黄色变为灰白色，肺上啰音有所减少，抗生素治疗有效。

患者强烈要求出院，临床药师认为由于患者病情较重，存在铜绿假单胞菌定植的风险，建议出院后继续头孢他啶联合左氧氟沙星治疗，根据患者病情决定疗程。

2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：

◆告知患者吸入糖皮质激素后应及时用清水含漱口咽部，避免引起声音嘶哑，咽部不适，口腔部真菌感染、定植。

◆阿米卡星应用后要及时复查患者肾功能，告知医师，医师采纳意见；

◆告知患者使用左氧氟沙星治疗时，应避免过度阳光曝晒或接触人工紫外线。

为避免结晶尿的发生多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上。

注意有无失眠、头晕、头痛等精神神经系统症状，以及跟腱疼痛等表现。

◆长期使用呼吸兴奋剂会导致耐药，呼吸肌疲劳，导致治疗呼吸衰竭效果差，告知患者，并建议使用呼吸机辅助呼吸，患者由于经济原因，未接收建议。

3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：

◆服药疗程：

支气管扩张急性加重期的抗菌药物使用疗程尚不确定，专家共识建议14天，但是应视患者病情而定，该患者出院时仍然存在

型呼吸衰竭，肺部症状未明显改善，病情较重，存在铜绿假单胞菌定植风险，建议出院后继续头孢他啶联合左氧氟沙星治疗10天后，根据病情调整治疗方案。

患者呼吸困难，出院后使用噻托溴铵维持治疗，定期复查气道对支气管扩张剂的反应性，决定是否继续使用。

◆用药时间与方法：

头孢他啶2.0g，每8小时一次；

左氧氟沙星每日一次，每次0.6g。

◆用药教育：

使用左氧氟沙星治疗时，应使用避光输液器，同时避免过度阳光曝晒或接触人工紫外线，多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上。

4．治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：

◆建议患者多食蛋类、奶类、动物内脏、瘦肉等高蛋白食物，忌食刺激粗糙、质硬食物，可适量锻炼，生活要有规律，保证睡眠，以防受凉感冒等。

◆2周后复查血常规、肝肾功、电解质和胸部CT，到医院就诊，确定下一步治疗方案。

◆如有严重腹泻、跟腱疼痛、头晕、头痛，请及时就诊。