血透患者登记及病历管理制度Word文件下载.docx
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科室成立血透病历质控小组,每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查,并进行相应整改。
血液透析患者质控检查表
患者姓名:
住院\门诊号:
主管医师:
上级医师:
血液透析患者缺透析病历
扣20分
未在8小时内完成首次病程记录
扣10分
首次病历填写缺项
扣2分/项
透析记录不完整,缺项
化验结果未记录
扣10分/次
用药情况未记录
无知情同意书
知情同意书缺患方签字
首次病程记录缺上级医师签名(科主任)
扣2分/次
输血病人无输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书填写不全
输血治疗知情同意书缺患方签字
无特殊检查、特殊治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字
特殊检查、特殊治疗同意书缺项
所有知情同意书无医方签字
非患者本人签名同意书无授权委托书
备注:
总扣分:
检查人员:
检查日期:
血液透析病人首次透析病程日志
姓名性别年龄病历编号住院日期
出生日期身份证号血型
家庭住址邮编联系电话
工作单位报销方式自费/职工医保/保险/居民医保/其它
肾脏病史
原发疾病慢性肾炎(病理为/不详)/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/RPGNI-II-III-IV-V/多囊肾/
梗阻性肾病/原发性小血管炎/SLE/SS/高血压肾损害/糖尿病肾病/不详/其它
首次发病症状
首次发病时间;
发现肾功能不全时间;
首次透析日期
现病史:
当前食欲睡眠
尿量ml/d夜尿多()/不多大便
出血倾向无/有皮肤/黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/咯血/呕血/便血/尿血描述
病史
心血管疾病史无/有
冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它:
)
充血性心力衰竭/风湿性心脏病()
其它()
当前服药名称/未服药
高血压病史无/有
肾性/原发性/其它()首发时间
当前服药名称/未服药近二周血压
脑血管疾病史无/有
TIA(年)/脑血栓(年)/脑溢血(年)/其它()
糖尿病史无/有I型/II型发病时间当前用药近期血糖
肝炎病史无/有HAV/HBV/HCV/HDV/HEV发病时间转归(痊愈/未愈)
其它疾病史无/有()
过敏史药物无/有()
食物无/有()
其它
婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶
子女无/有儿()女()
月经史绝经无/有年
家族史无特殊/高血压()
肾病史()
体检:
BPmmHg,HR次/分,R次/分,ToC,体重kg
一般状况好/良/差/很差营养状态好/良/差贫血面容无/有
体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/有部位:
颜面/腰骶/下肢程度:
轻/中/重
出血点、淤斑、血肿等无/有部位及描述
肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧
罗音无/有描述
心脏心脏大小正常/扩大,心率次/分,心律齐/不齐
心包摩擦音无/有心包积液体征无/可疑/有
杂音无/有描述
附加音无/有描述
腹部肝颈静脉回流征无/有,腹水征阴性/阳性
肝脏无压痛/压痛无叩痛/叩痛
脾脏无压痛/压痛无叩痛/叩痛
肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/叩痛
其它
化验检查:
Hbg/dl;
HCT%;
WBC/mm3;
PLT万/mm3;
尿SG;
Promg/dl;
Glummol/L;
尿WBC个/HP/ul;
RBC个/HP/ul;
蛋白定量g/24hr;
Scrumol/L;
BUNmmol/L;
Uaumol/L;
Ccrml/min;
eGFRml/min/1.73m2;
ALTIU/L;
ASTIU/L;
GGTIU/L;
ALPIU/L;
TBILumol/L;
DBILumol/L;
Tpg/L;
Albg/L;
Glummol/L;
TGmmol/L;
TCHOmmol/L;
HDLmmol/L;
LDLmmol/L;
Nammol/L;
Kmmol/L;
Clmmol/L;
CO2CPmmol/L;
Cammol/L;
Pmmol/L;
Mgmmol/L;
iPTHpg/ml;
SFng/ml;
SIug/dl;
TIBCug/dl;
SI/TIBC=%;
免疫指标:
IgGg/L;
IgAg/L;
IgMg/L;
C3g/L;
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 患者 登记 病历 管理制度