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消化性溃疡的药物治疗田田甜甜病病例例n病例摘要:
患者,男性,病例摘要:
患者,男性,43岁,因岁,因“上腹痛伴黑便上腹痛伴黑便3天天”入院,既往有类风湿关节炎病史入院,既往有类风湿关节炎病史5年,长期服用双氯芬年,长期服用双氯芬酸治疗,体格检查剑突下压痛,入院后胃镜检查提示:
酸治疗,体格检查剑突下压痛,入院后胃镜检查提示:
胃溃疡,幽门螺杆菌检测(胃溃疡,幽门螺杆菌检测(+),其余检查无异常。
吸烟),其余检查无异常。
吸烟10年,每天年,每天1包。
包。
n临床问题:
临床问题:
1、患者的胃溃疡主要是什么导致的?
、患者的胃溃疡主要是什么导致的?
2、现在如何治疗溃疡?
现在如何治疗溃疡?
3、是否换用其他药物治疗类风湿关、是否换用其他药物治疗类风湿关节炎?
节炎?
4、哪些接受、哪些接受NSAID药物治疗的患者容易出现消化药物治疗的患者容易出现消化性溃疡?
性溃疡?
5、如果治疗后发现、如果治疗后发现HP没有根除怎么办?
没有根除怎么办?
概概述述n消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。
性溃疡。
n类型:
类型:
胃溃疡(胃溃疡(gastriculcergastriculcer,GUGU)十二指肠溃疡(十二指肠溃疡(duodenalulcerduodenalulcer,DUDU)n糜烂、溃疡?
糜烂、溃疡?
病变超过黏膜肌层病变超过黏膜肌层胃窦黏膜广泛、糜烂出血胃体溃疡流行病学流行病学常见病,多见于青壮年人,男性多于女性,男女之常见病,多见于青壮年人,男性多于女性,男女之比大约为比大约为3.93.98.5:
18.5:
1。
一般认为人群中发病率为。
一般认为人群中发病率为10%10%左右。
左右。
临床上临床上DUDU多于多于GUGU,两者比例为,两者比例为3:
13:
1DUDU好发于青壮年,好发于青壮年,GUGU平均晚十年平均晚十年我国南方北方,城市我国南方北方,城市农村农村季节性季节性:
秋冬和冬春之交夏季秋冬和冬春之交夏季病因病因侵袭力侵袭力侵袭力侵袭力防卫力防卫力防卫力防卫力保护因素保护因素粘液粘液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流量黏膜血流量细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素表皮生长因子表皮生长因子损害因素损害因素胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶HPHPNSAIDsNSAIDs酒精、吸烟、应激酒精、吸烟、应激炎症、自由基炎症、自由基病因病因GUGU:
自身防御修复因素减弱:
自身防御修复因素减弱DUDU:
侵袭因素增强:
侵袭因素增强发病机制发病机制一、幽门螺杆菌感染n近十多年来大量研究充分证明,近十多年来大量研究充分证明,HPHP感染是消化性溃感染是消化性溃疡的最主要病因。
疡的最主要病因。
DUDU患者患者HPHP的感染率为的感染率为9090100%100%,GUGU为为808090%90%。
根除根除HPHP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率:
可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率:
常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率为常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率为505070%70%,根除,根除HPHP后复发率为后复发率为5%5%。
HP导致PU的发病机制幽门螺杆菌具有鞭毛,能在胃幽门螺杆菌具有鞭毛,能在胃内穿过粘液层移向胃粘膜,所分泌内穿过粘液层移向胃粘膜,所分泌的粘附素能使其紧贴上皮细胞,释的粘附素能使其紧贴上皮细胞,释放尿素酶分解尿素产生放尿素酶分解尿素产生NH3从而保从而保持细胞周围中性环境,有利于其在持细胞周围中性环境,有利于其在胃粘膜表面定植。
通过上述产氨作胃粘膜表面定植。
通过上述产氨作用、分泌毒素而引起胃上皮细胞损用、分泌毒素而引起胃上皮细胞损害;其细胞毒素相关基因蛋白能引害;其细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应;菌体胞壁还可起强烈的炎症反应;菌体胞壁还可以作为抗原诱导免疫反应。
以作为抗原诱导免疫反应。
二、非甾体抗炎药n临床研究报道服用临床研究报道服用NSAID患者中过半数内镜下患者中过半数内镜下见胃粘膜糜烂出血,约见胃粘膜糜烂出血,约1025可发现胃可发现胃或十二指肠溃疡(或十二指肠溃疡(GU多见)多见),约,约12患患者发生出血、穿孔等溃疡并发症。
者发生出血、穿孔等溃疡并发症。
n危险因素:
年龄危险因素:
年龄60岁;有消化性溃疡病史;有岁;有消化性溃疡病史;有其他基础疾病;伴随使用糖皮质激素类药物;其他基础疾病;伴随使用糖皮质激素类药物;同时使用抗血小板药物或氨基水杨酸;高剂量同时使用抗血小板药物或氨基水杨酸;高剂量或多种或多种NSAIDs同时使用;同时使用;NSIADs的类型;长的类型;长时间使用时间使用NSAIDs。
n奈普生奈普生双氯芬酸双氯芬酸吡罗昔康吡罗昔康美洛昔康美洛昔康布洛芬布洛芬NSAID导致PU的发病机制n阿司匹林肠溶片?
阿司匹林肠溶片?
n局部作用:
在胃酸性环境下局部作用:
在胃酸性环境下NSAID呈非离子状态,呈非离子状态,透过细胞膜弥散入上皮细胞内,在细胞内积聚,细透过细胞膜弥散入上皮细胞内,在细胞内积聚,细胞内高浓度胞内高浓度NSAID产生细胞毒损害胃粘膜屏障;产生细胞毒损害胃粘膜屏障;n系统作用:
系统作用:
NSAID抑制环氧合酶,导致胃肠粘膜生抑制环氧合酶,导致胃肠粘膜生理性前列腺素理性前列腺素E合成不足。
合成不足。
三、胃酸和胃蛋白酶n消化性溃疡的最终形成是由于胃酸消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白胃蛋白酶自身消化所致,这一概念在酶自身消化所致,这一概念在“Hp”时代并时代并未改变未改变,蛋白酶的活性是蛋白酶的活性是pH依赖性的,依赖性的,pH4时失去活性时失去活性消化性溃疡的最主消化性溃疡的最主要治疗措施:
抑酸要治疗措施:
抑酸胃酸分泌机制四、其他致病因素遗传吸烟胃十二指肠运动异常应激和心理因素饮食病毒感染与消化性溃疡相关的疾病:
n临床症状:
临床症状:
最典型临床表现:
最典型临床表现:
节律性、周期性的慢性轻至中度持续性的上腹痛。
节律性、周期性的慢性轻至中度持续性的上腹痛。
可钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感;部分病人可仅表现无规律性可钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感;部分病人可仅表现无规律性上腹隐痛或不适,或仅有反酸、嗳气、上腹胀。
上腹隐痛或不适,或仅有反酸、嗳气、上腹胀。
胃溃疡在餐后约胃溃疡在餐后约1小时发生,经小时发生,经12小时缓解(进食痛);小时缓解(进食痛);十二指肠溃疡疼痛在两餐之间发生,进食后缓解(饥饿痛),夜间痛;十二指肠溃疡疼痛在两餐之间发生,进食后缓解(饥饿痛),夜间痛;临床症状和并发症临床症状和并发症n10%消化性溃疡病人以并发症为首发症状消化性溃疡病人以并发症为首发症状:
出血;:
出血;穿孔;穿孔;幽门梗阻;幽门梗阻;癌变癌变消化性溃疡的治疗原则消化性溃疡的治疗原则n治疗目的:
消除病因、解除症状、愈合溃疡、治疗目的:
消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
包括一般治疗及药物防止复发和避免并发症。
包括一般治疗及药物治疗。
治疗。
n一般治疗:
应尽可能地消除可除去的致病因素:
一般治疗:
应尽可能地消除可除去的致病因素:
劳累、精神紧张、饮食不当、劳累、精神紧张、饮食不当、Hp感染、服感染、服NSAID、吸烟饮酒等、吸烟饮酒等n药物治疗原则:
抑酸、保护消化道黏膜、根除药物治疗原则:
抑酸、保护消化道黏膜、根除幽门螺杆菌幽门螺杆菌抗酸药物抗酸药物n制酸药物制酸药物1.可吸收的制酸药可吸收的制酸药碳酸氢钠(小苏打)、碳酸钙等碳酸氢钠(小苏打)、碳酸钙等不良反应:
碳酸氢钠产不良反应:
碳酸氢钠产CO2可诱发溃疡穿孔可诱发溃疡穿孔,长期长期服用可致代谢性碱中毒并可致继发性的胃酸分泌增服用可致代谢性碱中毒并可致继发性的胃酸分泌增加;碳酸钙与酸反应产生可溶性氯化钙,可引起高加;碳酸钙与酸反应产生可溶性氯化钙,可引起高钙血症。
钙血症。
抗酸药物抗酸药物n制酸药物制酸药物2.不被吸收的制酸药不被吸收的制酸药氢氧化铝凝胶、氢氧化镁、氧化镁等;氢氧化铝凝胶、氢氧化镁、氧化镁等;不良反应:
不良反应:
氢氧化铝可致便秘并且能与磷酸盐结合,氢氧化铝可致便秘并且能与磷酸盐结合,阻碍磷吸收,引起缺磷,患者软弱无力、食欲不振,阻碍磷吸收,引起缺磷,患者软弱无力、食欲不振,老年人骨质疏松;镁制剂可致腹泻,并且可有小量老年人骨质疏松;镁制剂可致腹泻,并且可有小量镁被吸收,对肾功不全者要注意。
镁被吸收,对肾功不全者要注意。
抗酸药物抗酸药物n制酸药物制酸药物铝碳酸镁咀嚼片(达喜):
铝碳酸镁咀嚼片(达喜):
多层网状结构,制酸、保护粘膜、吸附胆汁;多层网状结构,制酸、保护粘膜、吸附胆汁;500-1000mg饭后饭后1-2小时,睡前或胃部不适时咀嚼;小时,睡前或胃部不适时咀嚼;肾功损害患者忌大剂量、长期服用。
溃疡性结肠炎、肠肾功损害患者忌大剂量、长期服用。
溃疡性结肠炎、肠梗阻患者禁用。
梗阻患者禁用。
抗酸药物抗酸药物n抑酸药物抑酸药物HH22受体阻断药:
西咪替丁受体阻断药:
西咪替丁HH+-K-K+-ATP-ATP抑制药:
奥美拉唑抑制药:
奥美拉唑M1-RM1-R阻断药:
哌仑西平阻断药:
哌仑西平胃泌素受体阻断药:
丙谷胺胃泌素受体阻断药:
丙谷胺抗酸药物抗酸药物n抑酸药物抑酸药物1.组胺组胺H2受体拮抗剂(受体拮抗剂(H2RA)比较?
比较?
药药物物抑酸相对强度抑酸相对强度用用法法用用量量西咪替丁西咪替丁1800mgqN或或400mgbid雷尼替丁雷尼替丁4-10300mgqN或或150mgbid法莫替丁法莫替丁20-5040mgqN或或20mgbid抗酸药物抗酸药物n抑酸药物抑酸药物1.组胺组胺H2受体拮抗剂(受体拮抗剂(H2RA)H2RA抑制基础胃酸分泌作用最佳,抑制胃酸分泌的作抑制基础胃酸分泌作用最佳,抑制胃酸分泌的作用不如用不如PPI;使用推荐剂量各种;使用推荐剂量各种H2RA溃疡愈合率相近;溃疡愈合率相近;H2RA全日量睡前顿服与全日量睡前顿服与1日日2次分服疗效相仿。
价格较次分服疗效相仿。
价格较便宜,特别适用根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗便宜,特别适用根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗及用半量作长程维持治疗。
及用半量作长程维持治疗。
H2RA治疗治疗DU总疗程总疗程46周,周,治疗治疗GU总疗程总疗程68周。
周。
HH22受体阻断药受体阻断药u西咪替丁(西咪替丁(cimetidinecimetidine,甲氰咪胍),甲氰咪胍)不良反应有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用,可透过血脑屏障,偶有精神异常不良反应,尚有心动过缓、肝肾功能损伤、白细胞减少等,抑制肝药酶。
u雷尼替丁雷尼替丁(ranitidineranitidine)肝药酶抑制小与P450的亲和力为西咪替丁的1/10,安全性优于西咪替丁,8岁以下儿童禁用。
u法莫替丁法莫替丁(famotidine)不抑制肝药酶,无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用,安全性好。
抗酸药物抗酸药物n抑酸药物抑酸药物2.质子泵抑制剂(质子泵抑制剂(PPI)药药物物商商品品名名用用法法奥美拉唑奥美拉唑洛赛克洛赛克20mgqd泮托拉唑泮托拉唑泰美尼克泰美尼克/韦迪韦迪40mgqd雷贝拉唑雷贝拉唑安斯菲安斯菲10mgqd埃索美拉唑埃索美拉唑耐信耐信20mgqd抗酸药物抗酸药物n抑酸药物抑酸药物2.质子泵抑制剂(质子泵抑制剂(PPI)作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+K+ATP酶,使酶,使其不可逆性的失去活性,导致壁细胞内的其不可逆性的失去活性,导致壁细胞内的H+不能转移至胃腔中不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌,待新的而抑制胃酸分泌,待新的H+K+ATP酶生成时,壁细胞才恢复泌酶生成时,壁细胞才恢复泌酸功能,因此,酸功能,因此,PPI(80%-100%)抑制胃酸作用比)抑制胃酸作用比H2RA更更强,作用持久,促进溃疡愈合的速度比强,作用持久,促进溃疡愈合的速度比H2RA(65%-85%)快,溃疡愈合率高。
快,溃疡愈合率高。
抗酸药物抗酸药物n抑酸药物抑酸药物2.质子泵抑制剂(质子泵抑制剂(PPI)特别适用于治疗难治
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