镇痛和镇静治疗指导意见Word格式文档下载.docx

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（三）ICU中重症患者的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉的区别

ICU中患者的镇痛和镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。

接受麻醉的患者多数为择期手术，即使是急诊患者，一般也要求主要生命体征趋于稳定。

由于手术时间罕有超过24h者，且全麻手术时需要患者丧失一切感觉与意识（包括自主呼吸），因此手术麻醉患者在短时间内所达到的镇痛和镇静深度要大大超过ICU患者，且多合并应用肌松弛药物，此时患者丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。

而ICU患者则不然，一方面其需要镇痛和镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；

同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响。

因此，ICU患者具有镇痛和镇静药物的累积剂量大、药代／药效动力学不稳定、需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多不同于手术麻醉的特点。

（四）镇痛和镇静在ICU综合治疗中的地位

重症患者救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；

救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。

机体器官功能的维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。

当重症患者的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。

因此，通过镇痛镇静的手段使重症患者处于“休眠”状态，降低其代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。

ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。

因此，镇痛和镇静治疗与其他各种治疗手段同药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症患者生命的目的。

二、ICU患者镇痛和镇静指征

1．疼痛：

疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。

ICU患者疼痛的诱发因素包括：

原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。

疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加等。

疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。

镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。

镇痛药物可减轻重症患者的应激反应。

2．焦虑：

是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。

50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。

ICU患者焦虑的原因包括：

（l）病房环境：

包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；

（2）对自己疾病和生命的担忧；

（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）;

（4）各种疼痛；

（5）原发疾病本身的损害；

（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；

（7）对家人和亲朋的思念；

等等。

减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。

因此对焦虑患者应在充分镇痛和去除可逆性因素基础上开始镇静。

推荐意见4：

对焦虑患者应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）

3．躁动：

是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。

在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。

引起焦虑的原因均可以导致躁动。

另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。

研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：

疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。

躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。

所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：

低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。

并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。

因此，机械通气患者镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量，并应根据个体化原则和患者的需要进行调节，以达到镇静目的，最终缩短机械通气时间和ICU住院时间，使患者能较早地主动参与并配合治疗。

患者因躁动不能配合床边诊断和治疗时，在给予充分解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。

从而减轻或抑制患者身体和心理的应激反应，使患者耐受ICU的日常操作和治疗，如：

气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。

推荐意见5：

在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗（C级）

推荐意见6：

为提高机械通气患者的舒适度和人一机同步性，可以给予镇静镇痛治疗（E级）

推荐意见7：

为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛（E级）

4．谵妄：

是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。

短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。

ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状，表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；

伴有或不伴有躁动状态；

还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。

谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。

情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。

研究表明，机械通气患者谵妄发病率可达70％一80%，且谵妄患者，尤其是老年患者住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。

不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄患者，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。

推荐意见8：

ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理（B级）

5．睡眠障碍：

睡眠是人体不可或缺的生理过程。

睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。

睡眠障碍的类型包括：

失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。

失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。

原因包括：

（l）多种原因造成的持续噪音；

（2）灯光刺激；

（3）高强度的医源性刺激（如频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位）;

（4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解。

患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（REM）睡眠交替。

患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。

使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。

尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多患者仍然有睡眠困难，多数患者需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。

推荐意见9：

应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）

推荐意见10：

采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（E级）

三、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

相对于全身麻醉患者的镇静和镇痛，对ICU患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。

为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础，是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。

（一）疼痛评估

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。

使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。

常用评分方法有：

1．语言评分法（verbalratingscale,VRS）：

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2．视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）：

用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。

由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。

VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图l）。

图1视觉模拟评分法（VAS）

3．数字评分法（numericratingscale,NRS）:

NRS是一个从0～10的点状标就，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛（图2）。

其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。

图2视觉模拟评分法（VAS）

4、面部表情评分法：

（facespainscale,FPS）：

由6种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。

由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图3）。

FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。

0246810

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍

图3面部表情疼痛评分法

5．术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：

该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。

从0分到4分共分为5级，评分方法见表1。

表1术后疼痛评分法

分值

描述

咳嗽时无疼痛

1

咳嗽时有疼痛

2

安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛

3

安静状态下有较轻疼痛，可以忍受

4

安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者，可在术前训练患者用5个手指来表达自己从0~4的选择。

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。

VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。

当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。

在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。

但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。

推荐意见11：

应对ICU患者进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级）

推荐意见12：

患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。

推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级）

推荐意见13：

观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者（B级）

（二）镇静评估

定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。

理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。

目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）和肌肉活动评分（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。

1．镇静和躁动的主观评估：

（1）Ramsay评分：

是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表2）。

Ramsay评分人为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

（2）Riker镇静、躁动评分（sedation-agitationscale,sAs）:

SAS根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表3）。

（3）肌肉活动评分法（motoractivityassessmentscale,MAAS）：

自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应（表4），对危重病患者也有很好的可靠性和安全性。

表2Ramsay评分

患者焦虑、躁动不安

患者配合，有定向力、安静

患者对指令有反应

嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5

嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6

嗜睡，无任何反应

表3Riker镇静和躁动评分SAS

定义

7

危险躁动

拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

非常躁动

需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

躁动

焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

安静合作

安静，容易唤醒，服从指令

镇静

嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速入睡

非常镇静

对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

不能唤醒

对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

注：

恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5S

表4肌肉运运评分法（MAAS）

无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来

无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。

不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）

烦躁但能配合

无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令

安静、配合

无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令

触摸、叫姓名有反应

可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动

仅对恶性刺激有反应

可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动

无反应

恶性刺激时无运动

恶性刺激：

指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲骨床5S

ICU患者理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。

应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。

2．镇静的客观评估：

客观性评估是镇静评估的重要组成部分。

量现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。

目前报道的方法有脑电双频指数（bispectralindex,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。

推荐意见14：

应个体化制定ICU患者的镇静目标，及时评估镇静效果（C级）

推荐意见15：

应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）

推荐意见16：

在有条件的情况下可采用客观的评估方法（E级）

（三）谵妄评估

谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。

目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU）”。

CAM-ICU主要包含以下几个方面：

患者出现突然的意识状态改变或波动；

注意力不集中；

思维紊乱和意识清晰度下降（表5）。

表5ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM一ICU）

临床特征

评价指标

精神状态突然改变

患者是否出现精神状态的突然改变？

过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？

过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？

注意力散漫

患者是否有注意力集中困难？

患者是否有保持或转移注意力的能力下降？

患者注意力筛查（ASE）得分多少（如：

ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；

ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？

若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。

常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常

思维无序

若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：

（l）石头会浮在水面上吗？

（2）海里有鱼吗？

（3）一磅比两磅重吗？

（4）你能用锤子砸烂一颗钉子吗？

在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：

（1）你是否有一些不太清楚的想法？

（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。

（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）

意识程度变经（指清醒以外的任何意识状态，如：

警醒、嗜睡、木僵或昏迷）

清醒：

正常、自主的感知周围环境，反应适度

警醒：

过于兴奋

嗜睡：

磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。

昏睡：

难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。

当给予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态。

昏迷：

不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流

SAS：

镇静镇痛评分；

MAAS：

肌肉运动评分；

GCS:

Glasgow昏迷评分

推荐意见17：

应常规评估ICU患者是否存在谵妄；

CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法（B级）

（四）睡眠评估

患者自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对患者睡眠状态的观察及患者的主诉（主动地询问与观察）。

如果患者没有自诉能力，由护士系统观察患者睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。

四、ICU患者镇痛和镇静治疗的方法与药物选择

（一）镇痛治疗

包括药物镇痛治疗和非药物镇痛治疗。

1．阿片类镇痛药：

理想的阿片类药物应具有以下优点：

起效快、易调控、用量少、代谢产物蓄积较少及费用低廉等。

临床中应用的阿片类药物多为μ受体激动药。

所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。

所以在临床工作中，应根据患者特点、药理学特性及不良反应考虑选择药物。

阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；

在老年人尤其明显。

阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症患者的病情观察，在一些患者还可引起幻觉、加重烦躁。

治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。

低血容量患者则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。

芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。

但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。

快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。

瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。

瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性醋酶迅速水解。

代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。

在部分肾功不全患者的持续输注中，没有发生蓄积作用。

对呼吸有抑制作用，但停药后3～5min恢复自主呼吸。

舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。

一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。

派替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/l0，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐）,肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。

哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重不良反应。

所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。

2．阿片类镇痛药物的使用：

阿片类药物间断肌内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反复注射给药、患者的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽人意。

这种方法从根本上说不可能消除患者的药效和药代动力学的个体差异，尤其在血流动力学不稳定的患者不推荐使用肌内注射。

持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。

推荐意见18：

应考虑患者对镇痛药耐受性的个体差异，为每个患者制定治疗计划和镇痛目标（C级）

推荐意见19：

对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；

对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。

推荐意见20：

急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）

推荐意见21：

瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）

推荐意见22：

持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）

3．非阿片类中枢性镇痛药：

近年来合成的镇痛药曲马多属非阿片类中枢性镇痛药。

曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。

临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。

治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。

主要用于术后轻度和中度急性疼痛的治疗。

4．非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）:

NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶：

环氧化酶（COX），