中医专科《伤寒论》选读Word格式.docx

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举例：

条文“伤寒、脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。

”病人在新感伤寒的情况下，原来就有心脏虚衰的旧宿，这就是兼夹证。

第一章

辨太阳病脉证并治

太阳病就是指外感病的初始阶段，正气和邪气斗争部位在体表.所涉及的经脉为手足太阳经和相为表里手足少阴经.所涉及的脏腑为膀胱、肾、心、小肠.

第一章辨太阳病脉证并治

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.

1.释义：

2.病机归纳：

本条为太阳病的提纲证,也是表证的提纲.主要论述表证的主证主脉.

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风.

本条主要论及太阳中风表虚的脉证.

第三条

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒.

释义：

归纳：

本条主要论及太阳伤寒风寒外束，营卫失和的主要脉证.

太阳中风：

发热、恶风（恶寒、）汗出、脉浮缓.

太阳伤寒：

恶寒、或发热、无汗、脉阴阳俱紧.

第六条

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病.若法汗已，身灼热者，名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出.若被下者，小便不利，直视失溲.若被火者，微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期.

本条主要讨论太阳病的两个类证：

温病和风温以及误治后所引起的各种变证.

第七条

病有发热恶寒者，发于阳也；

无热恶寒者，发于阴也.发于阳，七日愈；

发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也.

本条通过讨论发热的有无来判断阴证或阳证.

第十二条

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬嗇恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之.

本条讨论两点：

第一补充太阳中风的证候，要和第二条和在一起来看，并指出其病理变化（阳浮阴弱）及治疗方法.第二详细介绍桂枝汤的煎服方法，总的精神有两个方面其一服用桂枝汤一定要发汗，其二对发汗的程度有要求.

病机：

卫强营弱、阳浮阴弱、太阳中风证

治法：

辛甘化阳，酸甘化阴

方药:

桂枝、生姜、芍药、大枣、甘草

外证得之解肌和营，内证得之调气血、调脾胃、调阴阳为群方之首.

第三十五条

太阳病，头痛，发热，身疼、腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之.

风寒外束、卫阳被遏、营阴凝滞

辛温发汗

麻黄、桂枝、杏仁、甘草

第二十三条

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发.脉微缓者，为欲愈也；

微恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；

面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤.

本条分三段，介绍太阳病演变的三种情况：

第一种病将愈；

第二种阴阳俱虚；

第三种小邪郁闭太阳.

第二十五条

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法.若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤.

这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证治

第二十七条

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤.

这一条论述表郁生热轻证的证治.

第十四条

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之.

这一条介绍太阳中风兼证经输不利的桂枝加葛根汤证.桂枝汤解肌祛风，葛根加入有三种作用：

第一解肌祛风助桂枝解表；

第二能疏通经脉的凝滞：

第三能生津，使津液上潮，缓解拘急.病案

我以前在问头沟带学生实习，看过一女性患者，嘴张不开，吃东西很困难，只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确诊为颞颌关节炎.我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮.据中医辨证，病位在足阳明胃经.“胃足阳明交鼻起，下循鼻外入上齿，还出夹口绕承浆，颐后大迎颊车里”.正是颊车的位置.因此，我用了以六钱葛根以疏通经脉，半两石膏清气分热，有加了三四味其他的药.吃了三剂嘴能张开，也能吃一些东西了.

第二十条

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝附子加汤.

1.原文解释：

过汗致太阳少阴合病.

3.治法:

解肌祛风,温经固表.

4.方药：

桂枝加附子汤.

桂枝汤解肌祛风，调和营卫.

附子：

扶阳温经固表.

5.临床应用:

第二十一条

太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之.

1.原文释义：

太阳病误下致胸阳不振的证治.

振奋胸阳

4.方药:

桂枝去芍药汤

去芍药原因:

芍药为阴柔之药,碍阳气；

去芍药余为辛甘之品,振奋阳气,可以使邪气达表.

第六十二条

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之.

1.原文释义

2.病机归纳:

太阳病汗后营血受伤的证治

调和营卫,益气生津.

桂枝加芍药生姜一两加人参三两.

本方生姜的用量最大,因辛而外达,领诸药达表.

第三十一条

太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之.

太阳伤寒,经输不利.

发汗散寒,疏通经络.

葛根汤

桂枝汤加麻黄、葛根

为什么不用麻黄汤加葛根

5.临床应用

第三十二、第三十三条

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之.

太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之.

太阳阳明合病而见下利或呕吐的证治.

解表升阳,和胃止呕.

葛根汤或葛根加半夏汤

5.临床应用：

第三十八条

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之,若脉浮弱,汗出恶风者,不可服之.服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也.

本条论及伤寒闭于表,阳气郁于里的证治和禁忌证.

散寒开闭,宣泄里热.

大青龙汤

麻黄汤加石膏、生姜、大枣

本方适用于体质壮实,感邪又重之人.

第四十条

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘,小青龙主之.

风寒外束,内有停饮.

3.治法；

散寒蠲饮

小青龙

麻黄、桂枝；

半夏、细辛、干姜；

五味子、白芍、甘草,从仲景治疗肺胃寒饮来看常把干姜、细辛、五味子配对使用,对寒饮喘咳有很好的效果.

（1）使用小青龙的望诊:

水斑,水色,水气.

（2）痰的质地:

白色、量多易咯、清稀如蛋清样，落地成水.口中淡.

（3）本方为发汗峻剂，久服有耗阴伤阳之弊,使用本方也只有在急性期使用,一旦缓解,就应该用苓桂剂.

第六十四条

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之.

心阳不足而致心悸的证治.

温补心阳.

桂枝甘草汤.

与桂枝去芍药汤的比较.

第一百一十二条

伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤主之.

1.原文释义:

火迫、亡阳、阴寒痰饮

伤寒误用火攻亡阳致惊狂的证治.

温补心阳,镇静安神,豁痰止狂.

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤

第六十五条

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之.

发汗后心阳不足,镇摄无权

温补心阳,补土治水

苓桂枣甘汤

第一百一十七条

烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂枝二两.

烧针发汗,心阳不足；

人受惊吓；

外寒引动下焦阴寒之邪上泛.

温补心阳,平冲降逆.

桂枝加桂汤

桂枝解表、下气（量重用）、通阳开痹

第六十七条

伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤.

伤寒吐下后,心脾阳气亏虚,水气上冲.

温阳健脾,降冲利水.

苓桂术甘汤,重则真武汤

苓桂术甘汤是苓桂群的代表,擅长治水气上冲,又能治痰饮内留,临床如果对苓桂术甘汤灵活加减,效果十分好:

痰湿盛加二陈汤；

眩晕重加泽泻；

兼见面热,心烦,是阳气与水气相搏而有虚热的表现,可加白薇；

兼高血压者,可加牛膝红花茜草；

脉结代者去白术,加五味子；

兼喘咳,面目浮肿,小便不利者,去白术,加杏仁或薏仁；

兼夜寐,惊悸不安者,加龙骨牡蛎.

第一百零二条

伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之.

伤寒夹少阴心经气血亏虚的证治

健脾养心,调和营卫

小建中汤

桂枝加芍药加饴糖

饴糖:

甘缓补益中焦,化生气血

芍药甘草大枣:

补血养营

桂枝生姜甘草:

辛甘化阳

小建中汤内补益心脾气血,在外加强营卫抗邪的作用.临床上有这种情况,一感冒,还没怎么的,就心慌,心跳,幸好病人还没有提到脉,脉还没见结代,脉要见结代,那就是炙甘草汤证

第一百七十七条

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之.

太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治

补中益气,养阴复阳

炙甘草

人参、大枣、炙甘草:

补中益气,气血生于中焦

生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁:

滋阴养血,心主血脉,血液充足心就有养

桂枝、生姜、清酒:

阴不得阳不化；

使滋阴药不致粘滞.

炙甘草汤能治疗脉结代,所以也叫复脉汤.由于里面有许多滋阴药,久吃会引发浮肿或腹泻,有认为”脉结代,心动悸”加上五味子效果会更好,柯琴的意见去掉麻仁,加酸枣仁的效果会更好.

第六十六条

发汗后,腹胀满,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之.

脾气亏虚,痰湿中阻

温运健脾,行气化痰

厚朴生姜甘草半夏人参汤

厚朴:

燥湿除满；

半夏:

燥湿化痰；

生姜:

辛温通阳,以散痰水；

人参甘草:

甘温益气健脾.

单纯使用化痰利气,会使脾气亏虚.如果甘补药配的太多,则中满益盛.因此参甘之量不宜过重,否则中满难除.

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之.

阳虚阴盛烦躁的证治

急温回阳

干姜附子汤

阴寒很盛,顷刻就要亡阳,治当急温,故不用甘

草；

顿服,集中药力,收效迅速.

第二十九条

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也.得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳.若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸.若胃气不和,谵语者,少于调胃承气汤.若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之.

这一条以举例示范的形式论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法.

随证治之

甘草干姜汤；

芍药甘草汤；

调胃承气汤

第七十六条

发汗吐下后,虚烦不得眠,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之.若少气者,栀子甘草豉汤主之；

若呕者,栀子生姜豉汤主之.

邪热扰及胸膈

清宣郁热

栀子淡豆豉体轻寓宣于清

若少气,是指呼吸微弱,自觉气不够用；

短气是呼吸急迫,又有所阻隔.因此少气为虚,短气为实.选甘草,甘以缓之,又能益气,又不助烦热.

若呕者,加生姜,降逆止呕.

第七十九条

伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之.

虚烦兼腹满的证治

清宣郁热,利气消满

栀子厚朴枳实

因无腑实故无大黄,因病位已迫及脘腹,故无淡豆豉.

病案

董姓妇女，37岁，主症是心烦懊恼，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好一些.同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可.辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤.服了就好了，也没有发生呕吐.

第八十条

伤寒医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之.

虚烦兼中寒下利的证治

清热除烦,温中止利

栀子干姜汤

第六十三条

发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤.

邪热壅肺作喘的证治

清热泄肺平喘

麻杏石甘汤

第二十六条

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之.

桂枝汤大汗,胃中干燥,邪气内陷阳明.

清热益气生津

白虎加人参汤

三十五条

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之.

表邪内陷阳明致下利；

表邪协里热下利.

协热利的证治.

解表清里

葛根芩连汤

葛根的用量为半斤为君药.葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升脾胃津气.

葛根可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几之证.葛根芩连汤则用于表里兼热的协热下利之证.

陈某，女，五十二岁，大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口干渴.自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满.每到夜间随上冲之势加甚，而头目晕眩则更甚.周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，舌苔水滑.

张某，女，二十六岁，因乘长途汽车，面朝敞窗，疾风拂面，当时殊觉凉爽.抵家后发觉面肌发紧，口眼歪斜.切脉浮，舌苔白而润.

要求：

辨证论治；

具体给出方药.

一百七十二条

太阳与少阳合病，自下利，与黄芩汤.若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之.

太少合病下利的证治.

3.治法：

清少阳之热，助少阳之枢.

黄芩汤

黄芩苦寒清肝胆之热；

芍药能养肝胆之阴，于土中伐木，也能治疗腹痛.大枣、甘草补中扶正，而治利后之虚.

一百七十三条

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之.

上热下寒，阴阳升降不利,腹痛欲呕的证治.

清上温下

黄连汤

虽然方名为黄连汤，但从药味的组成来看，热药重于寒药.

为什么要加桂枝.桂枝和干姜，仲景常配合使用，干姜守而不走，桂枝走而不守，这一守一走，上下的阴阳才能交通.

第七十一条

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮水,令胃气和则愈.若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之.

外有太阳经证,内有膀胱气化不利的腑证；

太阳经腑证；

太阳表里证；

膀胱蓄水证

发汗利小便

五苓散

5.五苓散的临床应用:

第一利水以行津液，第二利湿邪.

第七十三条

伤寒,汗出而渴者,五苓散主之；

不渴者,茯苓甘草主之.

汗后中阳被伤,水停于胃.

温中通阳,宣散水邪.

苓桂姜甘汤

与370条所载的茯苓甘草汤合参可知有心下悸一证，临床上还能听到振水音；

与健脾药交替使用.

第七十四条

中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之.

太阳蓄水而致水逆的证治病案:

王姓男青年,患癫痫,虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物,不能控制发作.自述发病前感觉有气往上冲,至胃则呕,至心胸则烦乱不堪,至头则晕厥,人事不知,少顷则苏醒.小便频数,但排尿不畅,尿量甚少.

脉沉滑,舌质淡嫩,苔白.辩为太阳膀胱蓄水,水气上逆,冒蔽清阳,以利水通阳,温养心肾之法治疗.方用:

五苓散加肉桂.连服九剂,癫痫发作竟得以控制.

第一百零六条

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈.其外不解者,尚未可攻,当先解其外.外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤.

太阳经邪不解,随经入腑（小肠）,热与血结于下焦.

泻热逐瘀

桃核承气汤

大黄、芒硝:

苦寒、咸寒为泄热散结而设.

桃仁:

配大黄为活血祛瘀而设.

桂枝:

通阳行气.

第一百二十四条

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈.所以然者，以太阳随经，瘀熱在里故也.抵当汤主之.

脉沉而微是气血凝滞不利的脉象.

蓄血重证的辨治.

破血逐瘀

抵当汤

水蛭虫、桃仁、大黄

与桃核承气汤的比较:

抵当汤以逐瘀为主,桃核承气汤以泄热为主,二者有轻重的不同.

姓魏,河南人,女性,30岁,1969年患精神分裂症,在家呆不了,住到医院.医院用电疗和胰岛素治疗,病见好转出院.出院后,感觉头皮发紧,就像裹了一层铁箍,这是一个特殊症状,再一个,善忘,记性不好.患者两目呆滞,精神淡漠,经行小腹作痛,脉沉滑.舌苔有一点腻,舌色略暗.内经说瘀血在下,使人发狂；

瘀血在上使人善忘.与抵当汤,服后大便泻下臭秽之物,诸症缓减.后来就转方，一个有桃核承气的意思

一个有桂枝茯苓丸的意思，一个有失笑散的意思.吃了两剂以后，她的大便多泻下臭秽之物，泻下以后就觉得头上的铁箍就解除了，喜忘症状大大的缓解，再一次来的时候，判若两人.

第一百三十五条

伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧,心下痛,按之石硬,大陷胸汤主之.

热与水凝结心下大陷胸汤的证治.

泻热破水

大陷胸汤

大黄、芒硝、甘遂，注意煎服法

一百三十四条

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚.头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也.医反下之,动数变迟,隔内拒痛,胃中空虚,客气动隔,短气烦躁,心中懊恼,阳气内陷,心中因硬,则为结胸,大陷胸汤主之.若不结胸,当头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄.

这一条论述太阳误下致结胸或发黄的变证.

一百三十一条

病发于阳,而反下之,热入因作结胸；

病发于阴,而反下之,因作痞也.所以成结胸,以下之太早故也.结胸者,项也强,如蹂痉状,下之则和,宜大陷胸丸.

这一条介绍结胸和心下痞的成因以及结胸偏于上的证治.

泄热破结,增液舒经.

大陷胸丸

大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂

一百三十八条

小结胸病，正在心，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之.

痰热结于心下

泻热涤痰开结

小陷胸汤

黄连、半夏、括楼实

一百四十一条

病在阳,应以汗解之,反以冷水噀之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散.若不差者,与五苓散.寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服.

这一条讨论五苓散轻证；

寒痰冷水凝结的寒实结胸的证治.

散寒逐饮开结

三物白散

巴豆、贝母、桔梗

一百五十一条

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞.按之自如,但气痞耳.

紧即是寒

伤寒表实误下而成痞.

一百四十九条

伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤.此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解.若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之.但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤.

这一条论述误下少阳后出现的三种情况.

误下少阳,气机痞塞心下；

痰气痞

辛开散脾寒,苦降泄胃热,甘调补益中焦；

酸苦涌泄为阴,辛甘发散为阳.

半夏泻心汤

小柴胡汤

本方给治疗胃病开了一个方法.因为此病单纯寒或热都好治,就怕寒热错杂,治热它有寒,治寒它有热,一会儿用香砂六君子,觉得好一点,好像又不行,又烧心烧得厉害,吐酸水吐的厉害了,用之又热了,赶快用黄连清清胃火,一清,酸水少一点,嘈杂好一点,大便又拉稀了,还是寒热错杂,不平衡的问题.

一百五十七条

伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之.

水气痞的证治

辛开苦降,但辛的力量较大

生姜泻心汤

生姜四两、干姜一两

一百五十八条

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安.医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚.此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也.甘草泻心汤.

这一条论述误下胃中虚,痞利俱盛的证治

健运中焦

甘草泻心汤

本方重用甘草

一百五十四条

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之.

这一条介绍火痞的治法.

泄热消痞

大黄黄连泻心汤

大黄、黄连

本方治鼻子出血